Додаток 3
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
від 23 жовтня 1991 р.
N 146
АТЕСТАЦІЙНА СПРАВА
_______________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по-батькові)
З А Я В А
Голові атестаційної комісії
при ___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Прошу допустити мене до проходження атестації (переатестації) на _____________кваліфікаційну категорію за спеціальністю
_______________________________________________________________________________________________________________.
(назва спеціальності)
Дата ________________ Підпис атестованого____________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
АТЕСТАЦІЙНИЙ ЛИСТ
на _______________________________________________________________________________________________________________
(посада, місце роботи)
__________________________________________________________________________________________________________________
(назва органу охорони здоров'я, якому безпосередньо підвідомча установа)
__________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по-батькові атестованого)
ДАНІ ПРО АТЕСТОВАНОГО
1. Рік народження ___________________________________________
2. Освіта __________________________________________________________________________________________________________
(назва учбового закладу, рік його закінчення, отримана спеціальність)
_________________________________________________________________________________________________________________
3. Загальний стаж роботи в якості середнього медичного працівника _________________________________________________________
4. Стаж роботи з атестованої спеціальності______________________________________________________________________________
5. За якою спеціальністю проходив курси вдосконалення і спеціалізації чи інші форми підвищення кваліфікації (коли, де, тривалість):
а)
б)
в)
ДАНІ ПРО ТРУДОВУ ДІЯЛЬНІСТЬ
№ п/п |
місяць і рік |
Найменування установи |
Посада |
влаштування на : роботу |
звільнення з роботи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вірно: Підпис відповідальної
особи ____________________________
М.П.
=========================================================================================================
РЕЦЕНЗІЯ НА
ЗВІТ ПРО РОБОТУ
(відобразити відповідність професійного рівня атестованого вимогам і інструктивно-методичних вказівок)
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по-батькові та посада рецензента ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Дата ______________________
(завірений підпис рецензента)
ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕСТОВАНОГО: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Погоджена на засіданні трудового колективу:
протокол від ________________________ N _____________________________________________________________________________
Дата _________________ Підпис керівника ліку вальної установи __________________________________________
М. П.
Ознайомлений ______________________________________ Дата _______________________________
(підпис атестованого)
=====================================================================================================
РІШЕННЯ АТЕСТАЦІЙНОЇ КОМІСІЇ
від ________________ протокол _________________
При __________________________________________________________________________________________________________________
(назва органу (закладу) охорони здоров'я, при якому
______________________________________________________________________________________________________________________
створено атестаційну комісію)
а) характеристика професійного рівня атестованого____________________________________________________________________________
(на підставі атестаційної справи, співбесіди)
______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
б) рішення ______________________________________________________________________________________________________________
(вказати ступінь кваліфікаційної категорії
_______________________________________________________________________________________________________________________
з якої спеціальності)
_______________________________________________________________________________________________________________________
в) пропозиції ____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Підписи:
Голова атестаційної комісії _________________________________________________________________________________________________
Члени комісії: ____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Рішення атестаційної комісії затверджено наказом ________________________________________________________________________________
(назва органу охорони здоров'я)
________________________ від ______________________________________________________________ N _____________________________
М. П.