|
Код форми за ДКУД __ __ __ __ __ __ __ Код закладу за ЄДРПОУ __ __ __ __ __ __ __ |
|
|
Міністерство охорони здоров'я України |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № _0_7_0_-1_/_о Затверджено наказом МОЗ України від 12.01.2009 № 3
|
|
Найменування закладу
|
||
|
Журнал обліку санаторно - курортних путівок, виданих санаторно- курортною відбірковою комісією закладу охорони здоров'я
Почато "_______"__________20____ року Закінчено "_______"_________20____ року
|
||
стор. 2, ф. № 070-1/о
|
Номер за/п
|
Назва спеціалізованого санаторію |
Номер путівки |
Дата заїзду та термін путівки (число, місяць, рік) |
ПІП особи , якій виділена путівка |
Рішення санаторно-курортної відбіркової комісії про виділення путівки (дата засідання, № протоколу)
|
Видача |
||||
|
Дата видачі путівки (число, місяць, рік) |
кому видана |
ким видана |
||||||||
|
ПІП особи, яка отримала путівку |
Підпис особи, яка отримала путівку |
ПІП особи, яка видала путівку |
Підпис особи, яка видала путівку |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|