ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
08.05.2009 N 312
ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим
на артропатичний псоріаз
Код МКХ-10: L 40.5 - АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ
Ознаки та критерії діагностики
Артропатичний псоріаз - важка форма псоріазу з ураженням шкіри та одного або кількох дрібних суглобів кистей та стоп і/або хребта.
Переважно уражаються дистальні суглоби, діапазон клінічних проявів дуже великий: від незначних артралгій до інвалідизуючих форм.
Можливі рентгенологічні зміни:
- деструктивні зміни кінцевих фаланг, іноді до повного руйнування;
- білясуглобний остеопороз;
- звуження суглобних щілин;
- остеофіти;
- кістозні просвітлення кісткової тканини;
- ерозії кісток.
Умови, у яких повинна надаватися медична допомога: районні та міжрайонні диспансери в сільських та міських адміністративних районах. Тип закладу - шкірно-венерологічне відділення. Профіль спеціаліста - лікар-дерматовенеролог.
Діагностична програма:
Лабораторні дослідження:
клінічний аналіз крові (при необхідності дослідження повторювати 1 раз на 10 днів);
аналіз сечі (2 рази);
біохімічне дослідження крові (АлТ, АсТ, сечова кислота, сечовина, глюкоза, холестерин, тригліцериди, загальний білірубін, загальний білок, лужна фосфатаза, кісткова фракція лужної фосфатази, рівень кальцію та фосфору в сироватці крові, креатинін, коагулограма, сіалові кислоти, глікопротеїни, глікозаміноглікани, хондроїтинсульфати) (за необхідності дослідження повторюють);
біохімічне дослідження добової сечі (кальцій, фосфор, оксипролін, креатинін);
серологічне дослідження (РМП, РВ);
флюорографічне дослідження;
аналіз крові на ревмофактор та С-реактивний білок.
Інструментальні методи дослідження:
Обов'язкові:
рентгенографія кісток кистей, стоп, кісток тазу та інших відділів кістяка (за показанням).
Рекомендовані:
томографія;
денситометрія;
ультразвукове дослідження.
Консультації спеціалістів:
терапевт, ревматолог, окуліст (при плануванні фотохіміотерапії), ендокринолог, отоларинголог, стоматолог.
Додаткові дослідження і консультації спеціалістів проводять за показаннями.
Лікувальна програма:
Лікування шкірних проявів псоріазу (див. розділ псоріаз).
Системна терапія.
- нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, піроксикам, диклофенак, напроксен, німесин плюс, сульфасалазин). Препарати використовуються тривало для симптоматичного лікування болів у суглобах та лихоманки.
- цитостатики (не бажано призначати до 16 років) (метотрексат).
- імуносупресанти (циклоспорин).
- в особливо тяжких випадках - селективні імуносупресуючі препарати, що є рекомбінантними моноклональними антитілами подібні до людських, які виробляються генно-інженерними методами (інфліксимаб та ефалізумаб).
Не призначати одночасно циклоспорин та метотрексат.
- глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон, бетаметазон)
- коректори метаболізму кісткової тканини (препарати, що пригнічують резорбцію кісток - кальцитонін, вітамін D активні 3 метаболіти - кальцитріол, альфа-кальцидол).
Лікування проводять під рентгенологічним контролем з визначенням динаміки вмісту кальцію і фосфору у крові та сечі.
- коректори метаболізму хрящової тканини (алфлутоп, мукосат, мукартрин, румалон, глюкозоаміноглікани, хондроїтинсульфат).
Зовнішнє лікування:
Препарати нестероїдної протизапальної дії:
- що містять диклофенак;
- що містять індометацин;
- що містять ібупрофен.
Хондропротектори для зовнішнього використання:
- мазі та креми, що містять хондроїтинсульфати та глікозоаміноглікани.
Фізіотерапія:
- низькоінтенсивне лазерне опромінення;
- фонофорез гідрокортизону, засобів для зовнішнього використання, що містять хондроїтинсульфат та глікозоаміноглікани;
- аплікації озокериту;
- діадинамічні токи;
- електрофорез з літієм та новокаїном;
- УФО;
- ПУВА-терапія.
Тривалість лікування
Становить від 30 до 45 днів. Рекомендується проводити курсове лікування 2-3 рази на рік.
Очікувані результати лікування
При тяжкому перебігу - стабілізація шкірного процесу,
зменшення больового синдрому в суглобах, набряклості, зниження
температури тіла над суглобами, збільшення рухливості в уражених
суглобах. При легкому та середньому - покращення або одужання як шкірних, так і суглобних проявів.
Критерії якості лікування
Зменшення больового синдрому та інших ознак запалення, збільшення обсягу рухів в уражених суглобах, покращення клінічної картини крові та біохімічних показників.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі індивідуальна непереносимість застосованих препаратів. У разі використання нестероїдних протизапальних засобів можливе ураження шлунково-кишкового тракту внаслідок ульцерогенної дії препаратів, токсико-алергічні ефекти, пригнічення кровотворення. У разі використання системних глюкокортикоїдів - притаманні їм побічні ефекти (синдром Іценка-Кушинга, порушення вуглеводного обміну, артеріальна гіпертензія тощо). При використанні цитостатичних препаратів можливі токсико-алергічні реакції, пригнічення кровотворення, ураження гепато-біліарної і сечовивідної системи.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
У разі наявності больового синдрому продовження прийому нестероїдних протизапальних засобів та хондропротекторів. При досягненні клінічної ремісії або покращення пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 3-6 місяців. Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження суміжними спеціалістами: отоларингологом, стоматологом, гінекологом тощо за показаннями; дотримання рекомендацій стаціонару; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні осередки інфекції, гіперінсоляція, гострі респіраторно-вірусні інфекції, стреси, переохолодження). За 1-2 тижні до відповідних сезонів періоду очікуваних загострень захворювання призначення адаптогенів, а саме: екстракту елеутерококу чи екстракту левзеї, або екстракту лимоннику по 15-20 краплин 3 рази на день за 20 хвилин до їжі в комплексі з дибазолом внутрішньо по 0,02 г 3 рази на день протягом 2-3 тижнів. Уражені ділянки шкіри за необхідності змазувати індиферентними кремами або кремами, що містять кератолітичні засоби, а саме сечовину 10%.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Дієта N 15 з виключенням екстрактивних блюд, кісткових і м'ясних наварів, томатів, щавлю, шпинату, смаженого та копченого, алкогольних напоїв.
Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації
При диспансеризації хворих на артропатичний псоріаз передбачається планове призначення хондропротекторів і засобів із запобігання прогресування остеопорозу, а також проведення санаторно-курортного лікування в період клінічної ремісії або при першій стадії активності та тяжкості патологічного ураження суглобів (Куяльник, Немиров, Слов'янськ, сірководневі, йодобромні та радонові ванни, грязелікування). Психологічна реабілітація.
Умовні скорочення
АлТ - аланінамінотрансфераза
АсТ - аспартатамінотрансфераза
РВ - реакція Вассермана
РМП - реакція мікропреципітації
УФО - ультрафіолетове опромінення
Ступінь наукової доказовості - А.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П. Жданова