|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56 |
Клінічний протокол
санаторно-курортного лікування стенокардії із рідкими нападами,
внаслідок значних та звичайних фізичних навантажень (І–ІІ функціональні класи)
без кардіосклерозу або в сполученні з ним із серцевою недостатністю не вищою від ІІ А стадії
без порушень серцевого ритму і провідності при стабільному перебігу захворювання
Шифр по МКХ-10: – І 20.9
Діагностика на санаторному етапі*
Обов’язкові лабораторні дослідження:
-КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази (при затяжних нападах);
-АЛТ, АСТ (у діагностично сумнівних випадках), калій, натрій, білірубін, креатинін;
-ліпідограма (холестерин загальний, бета-ліпопротеїди, тригліцериди);
-індекс атерогенності;
- глюкоза крові;
- загальний аналіз крові та сечі;
Додаткові:-коагулограма;
Обов’язкові інструментальні дослідження
-вимірювання АТ
-ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці
Додаткові:
-ехокардіографія (добовий моніторинг ЕКГ);
-навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань;
- електрокардіографія з лікарськими (фармакологічними) пробами (з нітрогліцерином або з обзиданом);
- ступінчаста велоергометрі я;
-тетраполярна реографія;
-холтерівське добове моніторування.
Консультації спеціалістів: за показаннями.
Санаторно-курортне лікування*
Завдання санаторного впливу: нормалізувати функціональний стан нервової системи, покращити процеси трофіки міокарда за рахунок адекватного фізичного тренування пацієнтів.
Фармакологічна терапія (за умови необхідності або, як сустентаційна [підтримуюча] терапія):
-Аспірин.
-β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.
- нітрати при нападах стенокардії та/або ознаках ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти покази до β-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Тієнопіридинові похідні. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-блокаторами
Санаторний режим: I–II.
Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). Харчові продукти збагачені вітамінами А, Е. При відносно зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.
Кліматотерапія:
-дозовані пішохідні маршрути (теренкури із обов’язковим розрахунком загального навантаження) по території санаторію;
-повітряні ванни (адаптивно-тренуючий режим);
-сонячні ванни (чітко дозовані залежно від стану адаптивності пацієнта та інтенсивності сонячної прямої/розсіяної радіації);
- купання (при температурі води не нижчій від 20° С тривалість визначається індивідуально, залежно від клінічних проявів захворювання).
Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика; лікувальна дозована ходьба, використання теренкурних маршрутів; лікувальна фізкультура; лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).
Бальнеотерапія:
-питна бальнеотерапія із використанням гідрокарбонатних та/або кременистих мінеральних вод з метою забезпечення оптимального холеретичного та холекінетичного ефекту для нормалізації рівня холестерину та нормалізації ліпідного обміну, а також для збільшення діурезу;
-загальні прісні 35-36 ˚С, тривалість 10-15 хвилин, вуглекислі 30-33 градусі за Цельсієм, тривалість 8-12 хвилин;
-щадні гідропатичні процедури: дощовий душ 28-30˚С, або циркулярний 32-33˚С, 1-2 хвилини, щоденно;
-4-камерні гальванічні ванни 35-37˚С, 15-20 хвилин, щоденно загальні або напів ванни (можна призначати: вуглекислі, скипидарні, радонові, скипидарно-радонові, кисневі, йодобромні, сірководневі, скипидарно-радонові з білою емульсією) добір тривалості здійснюють індивідуально залежно від наявного асортименту, та індивідуальної переносності процедури; через день, або щоденно.
Апаратна фізіотерапія:
- загальна гальванізація за методикою Вермеля та електрофорез лікарських препаратів: електрод з прокладкою 15×20 см в міжлопаточній області (анод), два інших з прокладками 10×15 см (катод) – на задній поверхні гомілок (на литкові м’язи) для введення двох різних (різної полярності) лікарських речовин; сила струму до 20 мА, тривалість процедури 15-20 хвилин; на курс лікування 12-15 процедур (1% розчин аспірину або інше по показанням, виходячи із клінічного перебігу захворювання);
-електрофорез фармакологічних лікарських засобів: за транскардіальною методикою: електроди з прокладками 10×15 см накладають на область серця та ліву лопатку; сила струму ждл 10 мА, тривалість 15-20 хв; щоденно або через день. За рефлекторно-сегментарною методикою електроди з прокладками 10×15 см накладають повздовж зовнішньої поверхні лівого плеча та в області лівої лопатки. Сила струму до 10 мА, тривалість 10-20 хвилин (в якості речовин для електрофорезу призначають: 1–2% розчин нітрогліцерину; 5–10% розчин новокаїну; 2–5% розчин броміду натрію; 2% розчин седуксену; 2% розчин токоферолу ацетату в суміші з 50% розчином димексиду; 1% розчин нікотинової кислоти), або гепарин, тканинні препарати, пелоїдодистилят, або інше; електрофорез панангіну, анаприліну;
-електроанальгезія або електросон (при незначному ослабленні процесів гальмування електросон 30-20 Гц, тривалість процедури до 1 години; при значному ослабленні процесів гальмування (при безсонні) індивідуалоьний добі частоти, тривалість процедури від 20 до 40 хвилин; очні електроди можна змочувати розчином броміду натрію (для посилення седативного ефекту). До 15 процедур на курс лікування;
-ДМХ-терапія на зони сегментарної іннервації серця, або на передсерцеву (прекардіальну) зону, або на литкові м’язи (можливе певне індивідуальне варіювання параметрами):
-ДМХ-терапія на передсерцеву зону, випромінювач розташовують на відстані 6-8 см від поверхні тіла, доза дотеплова або слабкотеплова, потужність 20 Вт (при задовільній переносності може бути збільшена, але не має перевищувати 40 Вт), тривалість процедури до 10 хвилин; щоденно або через день.
-ДМХ-терапія ділянки верхньогрудного відділу хребта на рівні Тh1-Тh5 (рефлексогенні зона серця) доза до теплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно (або через день), до 12 на курс;
-ДМХ-терапія (рефлекторна) на литкові м’язи доза дотеплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно або через день, 15 процедур на курс лікування;
- короткохвильова терапія;
- ультрависокочастотна хвильова терапія;
- магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця.
- ультрафонофорез (з нітратами або інше) на ділянку проекції серця;
- мікрокліматотерапія (штучна спелеотерапія);
- лазеротерапія;
Додатково:
–психотерапія (релаксуюча індивідуальна або групова);
–гідрокінезотерапія (комплекс тренуючих фізичних вправ в умовах мілких басейнів із можливістю постійного розширення динамічної активності та обсягу навантаження пацієнта);
–масаж (загальний або сегментарний);
–рефлексотерапія (вплив на біологічно активні точки за спеціальними методиками рецептами, залежно від виявленої активності акупунктурних меридіанів);
–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);
По показанням: медикаментозна терапія: бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, дезагреганти, діуретики, нітрати, метаболічна терапія (за показаннями).
Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.
Показники якості лікування: відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження); зникнення або зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії; підвищення толерантності до фізичних навантажень; перехід на другий руховий санаторний режим; поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень; зменшення частоти і дози прийому антиангінальних препаратів; зменшення метеопатичних реакцій; поліпшення загального самопочуття.
Протипоказання: індивідуальна непереносності будь-якого виду впливу; наявність недостатності кровообігу вище ІІА, що викликана суміжною або супутньою патологією.
* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)
Начальник Управління материнства,
дитинства та санаторної справи В.В. Бондаренко