|
ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56 |
Клінічний протокол
санаторно-курортного лікування розсіяного множинного склерозу
Шифр по МКХ-10: G 35
Класифікація розсіяного множинного склерозу (О.А.Хондкаріан, І.А.Завалішин, 1987):
1. Клінічні форми:
1. Церебральна:
1.1. гіперкінетичний варіант
1.2. очний варіант
2. Спінальна
3. Цереброспінальна
2. Характер перебігу (Американська академія неврології, 2001):
1. Рецидивуючий, затухаючий
2. Первинно прогресуючий
3. Вторинно прогресуючий
4. Прогресивно-рецидивуючий
3.Стадія
1. загострення
2. ремісія:
2.1. коротка
2.1.1 повна
2.1.2 часткова
2.2 тривала
2.2.1 повна
2.2.2 часткова
4. Ступінь важкості:
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
5. Варіанти розвитку:
1. Дитячий розсіяний склероз
2. Розсіяний склероз із пізнім дебютом
Класичними клінічними критеріями діагностики розсіяного склерозу є наступні [Shumacher G. et al., 1965]:
1) наявність об’єктивних даних про вогнищеве ураження нервової системи;
2) ознаки якнайменше двох окремо розташованих патологічних вогнищ, виявлені на підставі даних неврологічного огляду або анамнезу;
3) неврологічні симптоми, які свідчать про переважне ураження білої речовини головного та (або) спинного мозку, тобто нервових волокон;
4) відповідність клінічних симптомів одній з наступних вимог: а) два епізоди погіршення або більше, розділені періодом не менше 2 міс та тривалістю не менше 24 годин; б) повільне поступове прогресування процесу на протязі якнайменш 6 міс.
5) початок захворювання у віці від 10 до 50 років включно;
6) відсутність інших причин, котрими можна пояснити неврологічні порушення.
МРТ дослідження головного та спинного мозку дозволяє виявити вогнища ураження у 90 % випадків розсіяного склерозу. Проте виявлення на МРТ багатовогнищевого ураження білої речовини головного мозку само по собі не є достатньою підставою для діагностики розсіяного склерозу і лише може підтвердити діагноз розсіяного склерозу, який припускається на підставі даних анамнезу та клінічної картини.
Показання для санаторно-курортного лікування: не різко виражені форми без значних порушень рухових, тазових та когнітивних функцій при можливості самообслуговування.
Діагностика на санаторному етапі*
Основні клінічні критерії: основні клінічні критерії залежать від форми захворювання – церебральної, спінальної або цереброспінальної і включають помірну органічну симптоматику з руховими порушеннями (спастичні парези, головним чином, нижніх кінцівок), атаксію, інтенційний тремор, ністагм, скандовану мову, підвищення сухожильних рефлексів, зниження або відсутність черевних, наявність патологічних пірамідних знаків., розлади чутливості у кінцівках (оніміння, парестезії), вегетативно-судинну дистонію та емоційно-вольові порушення.
Лабораторні дослідження:
Обов’язкові: загальний аналіз крові та сечі.
Додаткові: аналіз крові на цукор, імунний статус.
Інструментальні дослідження:
Обов’язкові: обстеження очного дна, поля зору на колір, віброчутливість.
Консультації: невропатолога, офтальмолога, фізіотерапевта за призначенням.
Санаторно-курортне лікування*
Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: стимуляція механізмів саногенезу захворювання й поліпшення клінічної симптоматики - відновлення рухових і сенсомоторних порушень, поліпшення координації рухів, покращення емоційного стану й когнітивних процесів, імуномодулюючий й антиоксидантний ефекти.
Санаторний режим: І-ІІ;
Дієта: № 15;
Кліматотерапія: І режим з обмеженням сонячних ванн;
Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна);
Бальнеотерапія: загальні ванни, радонові, сірководневі, кисневі, перлинні, хлоридно натрієві, рапні, хвойні, прісні, душі низького й середнього тиску, гідрокінезотерапія.
Пелоїдотерапія:
- при рухових порушеннях (не різко виражений спастичний парез) на спастичні м'язи можливе застосування грязьових аплікацій за мітігірованими методиками (tо 40-42о С, 20-30 хв, через день, 8-12 процедур на курс) або озокеритових, або парафінових аплікацій;
Апаратна фізіотерапія. Преформовані фізичні фактори використовують комплексно для дії безпосередньо на ділянку головного або спинного мозку у залежності від клінічної форми захворювання, а також на паретичні кінцівки для відновлення рухових функцій. Симптоматична терапія з урахуванням клінічних проявів.
Для дії на область проекції головного й спинного мозку застосовують:
· індуктотермію індуктором – кабелем у вигляді поздовжньої петлі вздовж хребта, або індуктором-диском на комірну зону або на попереково-крижову ділянку D10-L3 (зону проекції наднирників). Доза слабкотеплова (IV-VI ступінь), 15-20 хв, щодня або через день, на курс 8-10 процедур;
· дециметрові хвилі на зону проекції головного або спинного мозку контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв, щодня або через день, 10 – 12 процедур на курс;
· змінне магнітне поле безпосередньо на зону проекції головного або спинного мозку, циліндричні або прямокутні індуктори, синусоїдальної форми, безперервний режим, інтенсивність 25-35 мТл, 15 хв, щодня, 12-15 процедур на курс лікування;
· ультрафонофорез гідрокортизону з 10 % гідрокортизонової мазі паравертебрально у ділянці D10-L3. Інтенсивність 0,2-0,4 Вт\см2, режим безперервний, 8-10 хв, 10-15 процедур щоденно або через день;
· УФО (ДУФ) хребта по полям: шийний, грудний та попереково-крижовий відділи послідовно, починаючи з 2 біодоз та збільшуючи на 1 біодозу при кожному наступному опромінюванні. Кожне поле опромінюють 4-5 раз, всього 12-15 процедур;
· парафінові (50-55о С), озокеритові (48-52 о С), грязьові (40-42о С) аплікації на шийно-комірну зону або ділянку хребта, 20-30 хв, 10-15 процедур щоденно або через день.
При астено-невротичних і вегето-судинних порушеннях:
● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 5-20 Гц. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 15-20 процедур щодня або через день;
● трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість впливу – 15-25 хв Курс лікування –15-25 процедур, щодня;
● анодна гальванізація комірної зони (комір по Щербаку). Сила струму – 6-16 мА. Тривалість впливу – 6-16 хв Курс лікування –10-15 процедур, щодня;
● ІНФІТА-терапія за седативною схемою.
● аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, курс лікування 15-20 процедур, щодня.
При порушенні функцій руху:
- для зниження м’язового тонусу в кінцівках при спастичних парезах та паралічах:
● електростимуляція м’язів-антагоністів спастичним синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування;
● кріодія на спастичні м’язи. На спастичні м’язи накладають поліетиленові пакети з льодом, експозиція 5-10 хв, щодня, на курс 15-20 процедур або локальна гіпотермія м’язів проводиться за допомогою ультратермостата, вода з температурою 0-+2о С циркулює по спеціальних манжетах, закріплених на м’язах, експозиція 15-20 хв;
● грязьові (40-42о С), парафінові або озокеритові (48-50о С) аплікації на спастичні м’язи або у вигляді „рукавичок”, „шкарпеток” , 20-30 хв, через день, 10-15 процедур на курс лікування;
● місцеві теплові прісні ванни для паретичних кінцівок температурою 37-38о С, 20 хв, через день;
● диференційований масаж паретичних кінцівок, 10-15 хв
- при в'ялих паралічах або парезах кінцівок:
● електростимуляція в’ялопаретичніх м’язів синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування;
● електрофорез прозерину з 0,1 % розчину, галантаміну з 0,1 % розчину на паретичні кінцівки, сила струму 10-15 мА, тривалість процедури 10-20 хв, 10-12 процедур на курс лікування, щоденно або через день;
● 2-4-камерні гідрогальванічні ванни, сила струму до 10-15 мА, тривалість дії 15-20 хв, 10-15 процедур на курс лікування, щоденно або через день.
Термін санаторно-курортного лікування: 18-24 дні.
Показники якості лікування: поліпшення загального стану та рухових функцій.
Протипоказання: Різко виражені форми зі значними порушеннями рухових функцій при неможливості самообслуговування, загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.
* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)
Начальник Управління материнства,
дитинства та санаторної справи В.В. Бондаренко