ВКЛАДИШ
до
амбулаторної картки огляд у хворого дитячим ендокринологом
Дата _______________ Скарги: ________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Спадковість (не) обтяжена ___________________________________
Хвороба Боткіна __________________ Епіданамнез ______________
хірургічні (стоматологічні) втручання за останні 6 міс. __________
Об'єктивно:
Зріст ___ см (___ дельта), вага ____ кг ____ (___%) ІМТ _____
Будова тіла (дис) пропорційна _______________________________
Шкіра _______________________________________________________
skabies _______________________ педикульоз _______________________
Слизові оболонки ______________ (не) запалені _______________
Пульс ___ уд. на хв., (а)ритмічний.
Серце: тони звучні/приглушені, (а) ритмічні. АТ __ мм рт. ст.
Легені: дихання везикулярне (жорстке), хрипи відсутні
(вологі, сухі). Язик вологий/сухий, обкладений __________ нальотом
Живіт м'який/запалий/роздутий, (не)болючий при пальпації ____
__________________________________________________________________
Печінка (не)збільшена на ____ см
Діурез _____ л/добу. Набряки ________________________________
Статевий розвиток:
Дівчатка: Ax __, P __, Ma __, Me __ (на ____ років).
Хлопчики: F __, Ax __, P __, ОЯ __, ДП ___. ІМ = ___
(на ___ років). ___________________________________
__________________________________________________________________
Щитоподібна залоза (не)збільшена ______ ст., м'яка/еластична/
щільна/горбкувата, при пальпації (не)болюча _____________, вузлові
утворення (не)пальпуються ________________________________________
Периферичні лімфовузли (не)збільшені ________________________
Нервово-психічний статус ____________________________________
Схуднення _______________ тремтіння рук _____________________
симптоми:
Грефе, ______________________________________________________
Діагноз:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Призначення | Обстеження |
|-------------------------------+--------------------------------|
| | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Лікар __________________________ Підпис ______________
(П.І.п-Б)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
МОЗ України
01.10.2007
N 609
ВКЛАДИШ
до
амбулаторної картки огляду хворого лікарем ендокринологом
Дата _______________ Скарги__________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Об'єктивний огляд: Будова тіла ______________________________
зріст _____ см, вага _____ кг, ІМТ ______ Ожиріння ____ ст. ______
Тонус м'язів ________________________________________________
Тургор ______________________________________________________
Шкіра та слизові оболонки: колір ____________________________
вологість ____________________ сухість ______________________
пігментація ___________________ набряки _____________________
Вторинні статеві ознаки: відповідають статі та віку,
недорозвинені, передчасно розвинені, лібідо, статеве оволосіння,
менструальний цикл ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Щитоподібна залоза: без змін, збільшення I, II, III ст.,
консистенція _____________________________________________________
рухомість _________________ болісність ______________________
вузли ________________________ тахікардія ___________________
Схуднення _________________ тремтіння рук ___________________
зябкість __________ офтальм. симптом Грефе та ін. ___________
Набряки обличчя та кінцівок _________________________________
Сонливість __________________________________________________
Легені: дихання везикулярне _________________________________
__________________________________________________________________
Хрипи (сухі, вологі, дзвінкі)________________________________
Серцево-судинна система: тони серця __________, шум _________
АТ _____ мм рт. ст. Пульс ______ за хв., (не) ритмічний _____
Живіт: м'який __________________ болісний ___________________
Печінка ________________________ Коса _______________________
Запори ______________________________________________________
Нервово-психічний статус ____________________________________
__________________________________________________________________
Додаткові дані ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Призначення | Обстеження |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Лист тимчасової непрацездатності N ____ з "__" ________ по
"______________________" 200_ р.
Лікар __________________________ Підпис ______________
(П.І.п-Б)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
01.10.2007 N 609
ВКЛАДИШ
до
амбулаторної карти та/або історії хвороби огляду хворого на цукровий діабет
лікарем хірургом-подологом
Дата ________________
Скарги ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Об'єктивно: _________________________________________________
шкіра ніг ___________________________________________________
__________________________________________________________________
волосяний покрив на гомілках та стопах ______________________
нігті стоп __________________________________________________
наявність гіперкератозу _____________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------------------
Пульсація | D | S |
|---------------------+--------------------|
aa. dorsalis pedis | | |
|---------------------+--------------------|
a. tibialis posterier| | |
|---------------------+--------------------|
a. poplitea | | |
|---------------------+--------------------|
a. femoralis | | |
--------------------------------------------
Інші зміни __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендовано:
1. Догляд за ногами _________________________________________
2. Подокоректори ____________________________________________
3. __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Повторний огляд ч/з _________________________________________
Лікар __________________________ Підпис ______________
(П.І.п-Б)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
МОЗ України
ВКЛАДИШ
до
амбулаторної карти та/або історії хвороби огляду хворого на цукровий діабет
лікарем неврологом
Дата __________________ Скарги: _____________________________
__________________________________________________________________
Анамнез: ____________________________________________________
Об'єктивно: Чутливість: температурна - нормальна (D, S)/
знижена (D, S)/відсутня (D, S) больова - нормальна (D, S)/знижена
(D, S)/відсутня (D, S)/підвищена (D, S)
тактильна - нормальна (D, S)/знижена (D, S)/відсутня (D, S)/
підвищена (D, S)
вібраційна - D = ___, S = ____.
Рефлекси: колінний нормальний (D, S)/знижений (D, S)/ відсутній
(D, S),
ахіловий нормальний (D, S)/знижений (D, S)/відсутній (D, S).
Рефлекси сухожильні з верхніх кінцівок ______________________
Брючні рефлекси: ____________________________________________
С-ми Вассермана, Лассега ____________________________________
Патологічні рефлекси ________________________________________
Координаційні проби: N, в позі Ромберга _________________
Пальце-носова проба _____________________________________
М'язева сила ____________________ тонус _____________________
__________________________________________________________________
ДІАГНОЗ: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Обстеження: | Лікування: |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
|---------------------------+------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Лікар __________________________ Підпис ______________
(П.І.п-Б)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
МОЗ України
01.10.2007
N 609
ВКЛАДИШ
до
амбулаторної карти та/або історії хвороби огляду хворого на цукровий діабет
лікарем офтальмологом
Дата _____________
Скарги: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Об'єктивно: VOD = VOS =
Мікроаневризми поодинокі/численні __________________________,
набряк сітківки, крововиливи ретинальні/в скловидне тіло/________,
ексудативні вогнища: тверді/м'які, поодинокі/численні.
Артерії _____________________________________________________
аномалії венозних судин (вервичеподібність, звивистість,
петлі, подвоєння, значні коливання калібру судин), мікросудинні
аномалії: інтраретинальні _____________________________, скотоми,
Неоваскуляризація диску зорового нерву _____________________,
Фіброзна тканина в ділянці преретинальних крововиливів, _____
__________________________________________________________________
Відшарування сітківки ______________________________________.
Рубеоз райдужки ______________. Вторинна глаукома ___________
Діагноз: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Обстеження: | Лікування: |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Лікар __________________________ Підпис ______________
(П.І.п-Б)