Додаток 9
до пункту 2.17 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

ЗАКЛЮЧНИЙ АКТ
за результатами періодичного медичного огляду працівників

______________________________
(найменування підприємства, цех)

від "___" ____________ 200 р.

Комісія в складі:
голови Комісії ______________________________________________________________________,
(П. І. Б)
лікарів ____________________________________________________________________________,
(П. І. Б. і фах)
представників роботодавця __________________________________________________________,
(П. І. Б., посада)
представників профкому підприємства (уповноваженої особи) _____________________________
(П. І. Б.)
за участю лікаря з гігієни праці _______________________________________________________
(П. І. Б., назва СЕС)
установила:

N з/п	Кількість працівників, які підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу	Підлягало огляду за планом (осіб)		Оглянуто (осіб)		Процент виконання
		усього	жінок	усього	жінок	усього	жінок
1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13	Усього працівників, з них: - осіб віком до 21 року - осіб пенсійного віку, що працюють - осіб, стаж роботи яких більше 10 років Підпадають дії шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу: хімічні речовини (указати назви) пил шкідливі речовини біологічного походження (указати назви) шум інфразвук ультразвук вібрація (загальна, локальна) неіонізуючі випромінювання (діапазон) мікроклімат освітлення іонізуюче випромінювання важкість праці напруженість праці

Кількість не оглянутих

________ (усього)

_______ (%)

у т. ч. жінок

_________ (усього)

_______ (%)

Причини 3. При огляді виявлено*: 3.1. Кількість працівників з підозрою на профзахворювання (отруєння) усього __________ з них кількість працівників, яким підтверджено діагноз профзахворювання (отруєння), у тому числі професійний рак _____________, з них жінок ______________ 3.2. Кількість працівників, які вперше одержали інвалідність з профзахворювання, ____ 3.3. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу внаслідок профзахворювання вперше _________________ 3.4. Кількість працівників, які підлягають дообстеженню, усього ____, з них жінок _____ 3.5. Кількість працівників, у яких уперше виявлені загальні захворювання, усього _____, з них жінок _________ 3.6. Кількість працівників, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________ 3.7. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________ 3.8. Кількість працівників, яких необхідно направити на МСЕК, усього ________ 3.9. Кількість працівників, яким установлено діагноз профзахворювання (отруєння) за останні 5 років усього ________, з них жінок ____________ 3.10. Кількість працівників, які підлягають направленню: 3.10.1. На амбулаторне лікування __________________ 3.10.2. На стаціонарне лікування ____________________ 3.10.3. На санаторно-курортне лікування ______________ 3.10.4. У спеціалізовані ЛПЗ __________, у т. ч. у профпатологічні ____________ 3.11. Кількість працівників, які потребують дієтичного харчування і лікувально-профілактичного харчування, _________ 3.12. Кількість працівників, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного року, усього _____________ за формами патології згідно з МКХ-10. 4. Перевірено результати виконання заходів попереднього заключного акта від _____ року _________________________________________________________________ (перелічити) Невиконані санітарно-протиепідемічні заходи _____________________________________________ (перелічити) __________________________________________________________________________________ Причини невиконання ______________________________________________________________ (перелічити)
Лікар з гігієни праці		_____________ (підпис)		________________ (прізвище та ініціали)
____________ * У пунктах 3.1 - 3.12 подаються списки працівників із зазначенням П. І. Б., цеху (дільниці), професії, шкідливих і небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, стажу роботи в умовах їх дії, діагнозу. 5. За результатами медичного огляду комісія пропонує комплекс оздоровчих заходів: 5.1. Роботодавцю. 5.2. Голові профспілкової організації. 5.3. Головному лікарю лікувально-профілактичного закладу, що проводить диспансерний нагляд за працівниками підприємства. А також санітарно-протиепідемічних заходів _____________________________________________________ (перелічити всі заходи) Підписи
Голова комісії	Лікар з гігієни праці		Роботодавець		Голова профспілкової організації або вповноважена особа
________________ (підпис) (прізвище та ініціали)	___________________ (підпис) (прізвище та ініціали)		___________________ (підпис) (прізвище та ініціали)		_________________ (підпис) (прізвище та ініціали)

Із заключним актом ознайомлені та одержали

1. Роботодавець.

2. Представник профспілкової організації або вповноважена особа.

3. Заступник головного лікаря з лікувальної роботи.

4. Районний профпатолог.

5. Заклад державної санепідемслужби.

6. Представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги	М. П. Жданова
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду	А. М. Пономаренко