Додаток 1
до пункту 2.2 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

АКТ
визначення категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду

________________________________________________________
(найменування підприємства, відомча належність)

від "___" ____________ 200 р.

Лікарем з гігієни праці _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________________________
(назва закладу державної санепідслужби)
за участю роботодавця _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
та представника профспілкової організації або уповноваженої працівниками особи
__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
визначено категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду в 200_ році.

N з/п	Назва цеху (дільниці)	Професія (посада) за ДК 003:2005	Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)	Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)
						усього	у т. ч. жінок
1	2	3	4	5	6	7	8
Усього

Лікар з гігієни праці М. П.	__________ (підпис)	__________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
Роботодавець М. П.	__________ (підпис)	__________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
Представник профспілкової організації (вповноважена особа)	__________ (підпис)	__________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги	М. П. Жданова
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду	А. М. Пономаренко