ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України _20.07.2006 № 508
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад________________________________ ________________________________________ Найменування та місцезнаходження закладу_______________________________________ _______________________________________ Ідентифікаційний код за        ЄДРПОУ       І__І__І__І__І__І__І__І__І		Медична документація Форма первинної облікової документації  №002-1/о
НАПРАВЛЕННЯ на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів “___”___________20___року (дата заповнення)
Найменування закладу, куди направляється вагітна
(найменування лікувального закладу)
1. Прізвище, ім’я, по батькові
2. Вік	3. Місце проживання
4. Паспорт, чи інший  документ, що засвідчує особу ______________________________________                                                                                                                                                         (назва документа)
Серія _____________________ №____________________ Виданий „______”___________________
Ким (найменування установи, що видала документ)
5. Діагноз  та підстави для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (указати термін вагітності, назву хвороби, форму, стадію ,ступінь хвороби,  примітки)
6. Результати та дата обстеження:

«_________»_________200   року

Голова комісії                                                                 Підпис

 Секретар                                                                         Підпис

Начальник відділу охорони здоров’я матерів та дітей

Н.Я. Жилка