Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

ЗАТВЕРДЖЕНО:

від 27.04.2006 № 254

протокол

надання медичної допомоги дітям із Передчасним статевим розвитком

Код МКХ 10 – Е 30.1

Визначення: поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом у дівчинок раніше за 7 років, у хлопчиків - раніше за 9 років.

I. Справжній передчасний статевий розвиток (ПСР)

II.

Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов’язаний з передчасною надмірною секрецією гіпофізом гонадотропних гормонів.

Формулювання діагнозу:

- Справжній передчасний статевий розвиток церебрального генезу (внаслідок гідроцефалії).

- Синдром Рассела-Сільвера, справжній передчасний статевий розвиток.

Причини:

1. Ідіопатичний ПСР;

2. Церебральний ПСР;

1.1.Пухлини ЦНС,

2.1.Непухлинні ураження ЦНС (гідроцефалія, пологова травма, менінгіт, енцефаліт, токсоплазмоз, тощо),

3.1.ПСР як прояв інших захворювань (нейрофіброматоз 1 типу, синдроми Рассела-Сільвера, Ван-Віка-Росса-Генеса, інші генетичні синдроми).

1. Справжній ПСР у дівчинок

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 7 років;

- збільшення молочних залоз, естрогенізація зовнішніх статевих органів (ЗСО);

- можлива поява менструацій, які можуть мати регулярний характер;

- андроген-залежні зміни шкіри (acne, активність сальних і потових залоз);

- випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту – характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення;

- особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність, тощо.

Параклінічні

- Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки.

- Гормональна діагностика:

- рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином – підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень;

- підвищення рівня естрадіолу крові вище вікових значень;

- рівень ДГЕА відповідає „паспортному” віку, у дітей старше 8 років – відповідає „кістковому” віку.

- УЗД ОМТ: збільшення розмірів матки, яєчників, наявність в них великих фолікулів.

- ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної артеріальної гіпертензії.

- РЕГ – значна асиметрія кровонаповнення.

- За наявності об’ємного процесу – консультація нейрохірурга, офтальмолога.

2. Справжній ПСР у хлопчиків

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 9 років;

- об‘єм яєчок у хлопчиків до 8 років більше, ніж 8 мл

- андроген-залежні зміни шкіри (статеве оволосіння, acne, активність сальних і потових залоз), огрубіння голосу

- особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність, тощо

Параклінічні:

- Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки;

- Гормональна діагностика:

- підвищення рівня тестостерону крові вище вікових значень;

- рівень ДГЕА відповідає „паспортному” віку, у дітей старше 8 років – відповідає „кістковому” віку.

- ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної гіпертензії.

- РЕГ – значна асиметрія кровонаповнення.

- За наявності об’ємного процесу – консультація нейрохірурга, офтальмолога

Лікування дівчаток і хлопчиків:

Мета: пригнічення розвитку вторинних статевих ознак та зниження темпів дозрівання кісткової системи для запобігання кінцевого низького росту.

У разі пухлинних новоутворень у ЦНС – лікування спільно із нейрохірургами.

Лише при підтвердженні діагнозу справжнього ПСР призначаються аналоги люліберину (трипторелін) – діферелін, декапептил:

- Діферелін або декапептіл – 0,1 мг п/ш, в/м 1 раз на день щодня

- Діферелін депо або декапептіл депо – 3,75 мг в/м 1 раз на 28 днів.

- Діферелін депо 11,25 мг в/м 1 раз на 3 міс.

Дітям з масою тіла до 30 кг призначається ½ дози препарату.

Тривалість медикаментозного лікування – до початку пубертатного віку (до 9 років – у дівчаток і 10 років – у хлопчиків).

Контроль ефективності лікування – за рівнем ФСГ, ЛГ, естардіолу: на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс (перші 6 міс.), надалі – 1 раз на 6 міс.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі

Профілактичні заходи – не існують

Диспансерне спостереження: (див. нижче)

Несправжній передчасний статевий розвиток.

Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов’язаний з надмірною секрецією статевих гормонів.

Формулювання діагнозу: Кортикоандростерома лівої надниркової залози. Несправжній передчасний статевий розвиток.

3. Несправжній ПСР у дівчинок

Причини:

а. Пухлини яєчників (гранульозоклітинні, арренобластоми)

б. Пухлини надниркових залоз

в. Оваріальні фолікулярні кісти

г. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) (дефіцит 21-гідроксилази та 11b-гідроксилази)

д. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази)

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- поява вторинних статевих ознак раніше 7 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом);

- клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ – див. відповідні протоколи;

- при пухлинах надниркових залоз ознаки ПСР (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом) виникають у перші роки життя і швидко прогресують, часто є симптоми гіперглюкокортицизму;

- При фолікулярних кістах яєчників, синдромі Мак-К‘юна-Олбрайта характерно прискорене телархе;

- При естрогенпродукуючих пухлинах яєчників - ПСР починається з менструального синдрому;

- При андрогенпродукуючих пухлинах яєчників – прояви значної вірилізації.

Параклінічні

- Гормональна діагностика:

- при ПСР за ізосексуальним типом - значно підвищений рівень естрадіолу в крові, при фолікулярних кістах яєчників він змінюється;

- при ПСР за гетеросексуальним типом – підвищений рівень тестостерону в крові;

- низький рівень ФСГ, ЛГ;

- відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну

- при стероїдопродукуючих пухлинах яєчників - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчників;

- При фолікулярних кістах яєчників – їх персистенція за даними УЗД;

- візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці, тощо)

Лікування:

- оперативне лікування пухлин яєчників, надниркових залоз;

- фолікулярні кісти яєчників зазвичай не потребують лікування (крім випадків, коли кісти мають дуже великі розміри - їх видаляють);

- ВГКНЗ (дивись відповідний протокол);

- У разі відсутності пухлинного процесу – призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів: андрокур (ципротерона ацетат) - 25 – 100 мг/добу.

- Тривалість медикаментозного лікування - до початку пубертатного віку (до 9 років – у дівчаток і 10 років – у хлопчиків).

Контроль ефективності лікування – за рівнем естардіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс (перші 6 міс.), надалі – 1 раз на 6 міс.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.

Профілактичні заходи – не існують.

Диспансерне спостереження: (див. нижче).

4. Несправжній ПСР у хлопчиків

Причини:

а. Пухлини, що секретують хоріонічний гонадотропін;

б. Пухлини яєчок (сертоліоми, лейдігоми);

в. Тестотоксикоз;

г. Стероїдсекретуючі пухлини надниркових залоз;

д. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (дефіцит 21-гідроксилази та 11b-гідроксилази);

е. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази).

ж.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- поява вторинних статевих ознак раніше 9 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом);

- при гормонопродукуючих пухлинах яєчка - пальпаторне збільшення 1 або 2 яєчок;

- клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ – див. відповідні протоколи.

Параклінічні

- Гормональна діагностика:

- при ПСР за ізосексуальним типом - рівень тестостерону у крові, що значно перевищує норму;

- при ПСР за гетеросексуальним типом – підвищений рівень естрадіолу у крові;

- низький рівень ФСГ, ЛГ;

- відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну;

- при стероїдопродукуючих пухлинах яєчка - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчок;

- візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці, тощо).

Лікування:

- оперативне лікування пухлин яєчок, надниркових залоз;

- ВДКН (дивись відповідний розділ);

- Тривалість лікування - до завершення статевого дозрівання.

Профілактичні заходи – не існують.

Диспансерне спостереження: (див. нижче).

III. Неповні форми ПСР

Код МКХ 10 – Е 30.8

1. Ізольоване телархе

Визначення: збільшення молочних залоз у дівчаток раніше за 7 років без інших ознак ПСР;

2. Ізольоване адренархе (пубархе)

Визначення: рання поява лише вторинного статевого оволосіння у дівчинок раніше за 8 років, у хлопчиків - раніше за 9 років, без інших ознак ПСР

Телархе і адренархе не потребують гормональної терапії.

Диспансерне спостереження - до завершення статевого дозрівання

Діагностичні дослідження і консультації

Критерії

ефективності лікування

Дослідження, спеціалісти

Частота

Ендокринолог; уролог чи гінеколог

Окуліст, невролог,

Генетик, статевий хроматин, каріотип

Нейрохірург

Клінічний аналіз крові, сечі.

Печінкові проби

ЕКГ, ЕЕГ, Ехо-ЕГ

МРТ або КТ головного мозку.

(при відсутності - Ro черепа)

Рентген кисті (кістковий вік)

УЗД ОМТ*, надниркових залоз, органів черевної порожнини

ФСГ, ЛГ, ПРЛ, естрадіол або тестостерон (див.відповідний протокол)

17-ОПГ, ССГ*(при можливості)

1 раз на 6-12 міс.

1 раз на рік

1 раз

По показанням

1 раз на 6-12 міс

1 раз на рік

1 раз на рік,

1 раз на 3-6 міс.

1 раз на рік

Стабілізація та регрес статевого розвитку,

Стабілізація або мінімальне прогресування росту і диференціювання кісток скелету.

Нормальний рівень статевих гормонів у крові

*ОМТ – органів малого тазу, ССГ** – секс-стероїд-зв‘язуючий глобулін

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко