Затверджено
Наказ Міністерства охорони здоров‘я України
від 27.04.2006 № 254
протокол
надання медичної допомоги дітям із затримкою росту
Визначення:
Низькорослість - відставання у рості на 1-2 стандартних відхилення (СВ, δ) для відповідного віку і статі.
Субнанізм - відставання у рості на 2-3 δ для відповідного віку і статі.
Нанізм - відставання у рості > 3 δ для відповідного віку і статі.
Крім того, нанізм діагностують, якщо у пацієнта після закриття зон росту зріст у чоловіків не перевищує 130 см, у жінок - 120 см.
Формулювання діагнозу:
- Гіпопітуїтаризм: вторинний гіпотиреоз, вторинний гіпогонадизм, соматотропна недостатність. Гіпофізарний нанізм.
- Гіпофізарний нанізм – ізольований дефіцит соматотропного гормон
- Синдром Шерешевського – Тернера, мозаїчний варіант. Субнанізм, генетично обумовлений.
- Вроджений гіпотиреоз, важка форма, медикаментозно компенсований. Тиреогенний нанізм.
- Затримка росту і статевого дозрівання спадково-конституційного генезу.
-
Класифікація причин затримки росту:
1. Сімейна низькорослість;
2. Спадково-конституційна затримка росту і фізичного розвитку;
3. Ендокринні розлади:
- гіпотиреоз;
- дефіцит гормону росту (гіпопітуїтаризм, ізольований дефіцит СТГ);
- нечутливість до гормону росту - дефіцит ІПФ-І (синдром Ларона);
- надлишок глюкокортикоїдів (синдром та хвороба Іценка-Кушинга);
- надлишок андрогенів або естрогенів (екзогенних, передчасне статеве дозрівання), вроджений адрено-генітальний синдром;
- цукровий діабет;
- нецукровий діабет (внаслідок пухлини, неонатального інсульта мозку);
4. Хронічні хвороби, системні розлади, в т.ч. із залученням сполучної тканини:
- ЦНС, в т.ч. мікроцефалія;
- серцево-судинна система, в т.ч. вроджені вади серця;
- система травлення (ураження печінки, ентерити, виразковий коліт, глютенова ентеропатія, синдром мальабсорбції тощо);
- хронічна ниркова недостатність;
- сполучна тканина, напр., дерматоміозит;
- хронічна анемія;
- бронхіальна астма;
- хронічні інфекції;
5. Генетичні синдроми:
- хромосомні аномалії (синдром Шерешевського-Тернера, хвороба Дауна, тощо);
- не хромосомні синдроми (синдроми Нунан, Рассела-Сільвера, Прадера-Віллі);
6. Дефекти тканин-мішеней:
- внутрішньоутробна затримка росту (синдром плода алкоголіка, синдром плацентарної недостатності тощо);
- кістково-хрящеві розлади (ахондроплазія, гіпохондроплазія тощо);
7. Порушення харчування;
8. Психо-соціальна карликовість.
Обстеження дітей для визначення причини затримки росту:
1. Анамнез:
- Зріст та маса тіла при народжені (можлива внутрішньоутробна затримка росту), перебіг пологів
- Визначення щорічної динаміки росту від народження до моменту огляду (дані щорічного медогляду у школі або фіксація росту вдома)
- Настання пубертату у батьків (менархе у матері, у батька - продовження росту після закінчення школи, до 20 років чи пізніше)
- Загальний стан здоров‘я (хронічні хвороби, погане харчування)
2. Спеціальні дослідження:
а) Обов‘язкові
- Антропометрія з оцінкою росту, швидкості росту та маси тіла тіла за центильними кривими відповідної статі (додаток 5).
- Зріст батьків (розрахунок кінцевого (цільового) росту)
Кінцевий ріст розраховується за формулою:
Для хлопців (ріст батька +ріст матері) : 2 + 6,5 см
Для дівчат (ріст батька +ріст матері) : 2 – 6,5 см
- Рентгенологічне дослідження „кісткового” віку - для визначення дефіциту осифікації:
Дефіцит осифікації - відставання „кісткового” віку від паспортного віку
- Консультація генетика (у т.ч. визначення каріотипу і статевого хроматину). При виключенні інших причин затримки росту (маніфестний або субклінічний гіпотиреоз, генетична патологія тощо) – обов‘язкове дослідження статевого хроматину та каріотипу всім дівчаткам із дефіцитом росту понад 2 δ, незалежно від наявності або відсутності фенотипу синдрому Шерешевського-Тернера.
- Рівень СТГ базальний
- ТТГ, вТ4
- Дівчаткам - огляд гінеколога, УЗД матки, яєчників (синдром Шерешевського-Тернера)
- Аналіз крові на токсоплазмоз
б) Додаткові
- Електроліти крові (калій, натрій) – при необхідності
- Рівень соматомедіну (ІПФР-І) – при можливості
- МРТ (КТ, рентгенографія) головного мозку (при необхідності)
- Рівень СТГ: базальний, спонтанний (нічний), після 2-х стимулюючих проб
Сімейно – конституційна затримка росту
Анамнез:
- В сімейному анамнезі є випадки низькорослості.
- Нормальний ріст і маса тіла при народженні;
Клініка:
- дефіцит росту 1-3 δ;
- пропорційна затримка росту;
- щорічні темпи росту нормальні.
- Настання пубертатну своєчасне
- Дефіцит осифікації відсутній;
- Кінцевий зріст низький
Гормональна діагностика:
- Селективний дефіцит СТГ: спонтанна секреція нормальна, але на одній із 2-х стимуляційних проб немає адекватного підвищення СТГ
Анамнез:
- в сімейному анамнезі є випадки затриманого росту і статевого розвитку
- нормальний ріст і маса тіла при народженні
Клініка:
- дефіцит росту і маси тіла < - 2,5 δ;
- пропорційна затримка росту;
- протягом першого року життя повільні темпи росту
- у період лінійного росту (від 3-х років до пубертату) – нормальні темпи росту
- Дефіцит осифікації 1-4 роки;
- Затримка статевого розвитку на 2-4 роки, по типу pubertas tarda;
- Час настання пубертатного „стрибка” росту затриманий
- Прогноз кінцевого росту задовільний.
Гормональна діагностика:
- Соматотропна, тиреоїна і гонадотропна функції гіпофізу, як правило, нормальні або не різко знижені.
Лікування.
Проводиться амбулаторно.
- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами.
- При виявленні дефіциту СТГ – терапія препаратами соматропіну (див.нижче).
- При відсутності гормону росту і у випадках, коли має місце помірна затримка росту - неспецифічні стимулятори росту (полівітаміни, кардонат, тощо)
-
Критерії ефективності лікування
- Нормальні темпи росту, нормальний фізичний і статевий розвиток
-
Профілактика – не існує
Диспансерне спостереження - до відсутності затримки росту
|
Дослідження, спеціалісти |
Частота |
Диспансерний нагляд |
|
Педіатр/сімейний лікар (оцінка фізичного і статевого розвитку) Ендокринолог Рентген кисті (кістковий вік) |
1 раз на 6 міс.
1 раз на рік 1 раз на рік |
При відсутності затримки росту – зняття з обліку |
Визначення: захворювання, що розвивається внаслідок первинної недостатності секреції гіпофізом соматотропного гормону (СТГ). Дефіцит СТГ може бути ізольованим, або як прояв гіпопітуїтаризм, пангіпопітуїтаризму, тобто у поєднанні зі зниженням або відсутністю секреції інших гормонів гіпофізу (АКТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ).
Причини:
- Пухлини гіпофіза, ЦНС, краніофарінгіома (більш, ніж у 10% дітей з краніофарінгіомою затримка росту – єдиний симптом)
- Близько 15% дітей з дефіцитом СТГ мають аномалії гіпофіза, у т.ч. вроджені (eктопія, пусте або зменшене турецьке сідло).
- Інфільтративні процеси (саркоїдоз)
- Травматичні ураження
- Токсоплазмоз
- аутосомно-рецесивне успадкування
- ідіопатичні форми
1. Клінічні:
- Анамнез:
нормальний зріст і маса тіла при народженні, затримка росту діагностується з 2 років
Часто спадковий характер затримки росту
Швидкість росту після 4-х років життя не перевищує 2-3 см на рік;
- Будова тіла пропорційна;
- Дефіцит росту зазвичай > 2 δ;
- Помірне тулубне ожиріння;
- Пізнє прорізування і пізня зміна зубів;
- Нахил до гіпотонії, брадикардії,
- Прояви гипогонадотропізму (крипторхізм та мікропенія при народженні).
- Кетотичні гіпоглікемії
- Коротка шия, широке обличчя, велика голова (по відношенню до тулуба);
- Зморшкувата, витончена шкіра
- Волосся на голові густе, вторинне оволосіння відсутнє, не з’являється воно і в період несправжнього пубертатну;
- Розумовий розвиток нормальний або дещо знижений;
- Ознаки гіпокортицизму можуть проявлятись лише при лікуванні тиреоїдними гормонами, на фоні стресових ситуацій.
2. Параклінічні методи:
а. Обов‘язкові
- Рентгенографія кісток кистей: дефіцит осифікації понад 2 роки („кістковий” вік відстає від паспортного більше, ніж на 2 роки);
- МРТ головного мозку
- Низький рівень СТГ (< 7 нг/мл) у відповідь на проведення 2-х стимуляційних тестів (інсулін-індукована гіпоглікемія, леводопа, клонідін, та глюкагон) - за умови еутиреоїдного стану;
- Зниження рівня ТТГ, вТ4, в пубертатному періоді – також ЛГ та ФСГ;
- Низький рівень ІПФР-І (при можливості)
б. Додаткові
- Зниження рівня АКТГ (при можливості), в пубертатному періоді – також ЛГ та ФСГ);
- Проведення глюкозо-толерантного тесту
- Аналіз крові на токсоплазмоз
Основним патогенетичним методом лікування є довічна терапія людським гормоном росту. Лікування починають відразу після встановлення діагнозу гіпофізарного нанізму. Призначають препарати рекомбінантного генно-інженерного соматропіну в добовій дозі 0,026-0,035 мг/кг маси тіла (0,07-0,1 МО/кг) під шкіру на ніч 6-7 разів на тиждень. За умови своєчасно розпочатого лікування (з перших років життя) кінцевий зріст дитини – нормальний.
При досягненні прийнятного росту та остаточному злитті епіфізарних щілин – продовжити лікування препаратами соматоропіну в добовій дозі, що становить 1/3 – ¼ від дитячої дози (в середньому - 0,05-0,1 мг/кг/ тиждень), що вводиться щоденно. Контролем ефективності лікування є рівень ІПФР-І.
За наявності дефіциту інших тропних гормонів гіпофізу - замісна терапія відповідними препаратами (див. протокол „Гіпопітуїтаризм”):
- При гіпотиреозі призначають лівотироксин (див. протокол „Гіпотиреоз”)
- Корекцію статевого розвитку починають після закриття зон росту (як правило, після 15-18 років). Спочатку призначають гонадотропні препарати, потім статеві гормони.
Важливим компонентом лікування є повноцінне харчування, збагачене білками та вітамінами.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі
Критерії ефективності лікування
- Нормальні темпи росту, фізичний і статевий розвиток,
- Нормальний рівень ІПФР-І (соматомедіну С)
Диспансерне спостереження - довічне:
|
Діагностичні дослідження і консультації |
|
|
Дослідження, спеціалісти |
Частота |
|
Ендокринолог (оцінка фізичного і статевого розвитку) Генетик Окуліст, невролог, гінеколог Клінічний аналіз крові, сечі. СТГ (фон, нічний пік, проби) ІПФР-І (соматомедін С) ТТГ, в Т4, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерон, Рівень глюкози крові, сечі МРТ головного мозку (при відсутності - Ro у 2-х проекціях) Рентген кисті (кістковий вік) |
1 раз на 6 місяців 1 раз 1 раз на рік 1 раз на 3-6 міс. 1 раз 1 раз на 6-12 міс. 1 раз, далі – по потребі 1 раз на 6 міс 1 раз на рік 1 раз на рік |
Ізольована недостатність СТГ
Причини:
- Аномалії гіпофізу з дефіцитом лише СТГ (інші тропні гормони – в нормі).
- Випадіння секреції соматоліберину
- Синтез аномального СТГ
- Тип успадкування аутосомно-домінантний (тип В) або аутосомно-рецесивний (тип А)
Класифікація:
1. Виражений дефіцит СТГ
2. Частковий дефіцит СТГ
3. Селективний дефіцит СТГ, нейросекреторна дисфункція (порушення катехоламінової, дофамінергічної, серотонінергічної регуляції секреції СТГ)
Критерії діагностики:
Анамнез:
- Затримка росту – з перших місяців життя
- Клініка нагадує гіпофізарний нанізм, але не характерна зморшкуватість шкіри.
- Пропорційне зниження росту
- Ожиріння рівномірне
- Психо-моторний розвиток нормальний чи дещо затриманий.
- Пубертат спонтанний, при відсутності лікування настає на 3-5 років пізніше. У хлопчиків можливий пубертатний стрибок росту завдяки наявності андрогенів.
- Помірна затримка статевого розвитку, але фертильність збережена.
- Часто – гіпоглікемії.
а. Обов‘язкові
- Дефіцит осифікації („кістковий вік” відстає від паспортного)
- Виражений дефіцит: знижена спонтанна секреція СТГ (чим нижче – тим гірше прогноз кінцевого росту), стимульована секреція СТГ - нижче 7 нг/мл
- Частковий дефіцит: знижений спонтанна секреція СТГ (не так виражена), стимульована секреція СТГ – 7-10 нг/мл
- Селективний дефіцит:
Спонтанна секреція знижена, а після стимуляції – адекватне підвищення СТГ.
При проведенні 2-х стимуляційних проб: одна – нормальна, інша – знижена;
або якщо спонтанна секреція нормальна, але на одній із проб немає адекватного підвищення СТГ (зазвичай це спостерігається при сімейній низькорослості)
- Проведення глюкозо-толерантного тесту
б) Додаткові
- Низький рівень ІПФР-І
- Аналіз крові на токсоплазмоз
Лікування:
Призначають препарати соматропіну – див. вище.
Прогноз для росту гірше у хворих зі зниженою спонтанною, а не стимульованою секрецією СТГ.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі
Критерії ефективності лікування
- Нормальний фізичний і статевий розвиток, темпи росту
Диспансерне спостереження - довічне:
|
Дослідження, спеціалісти |
Частота |
|
Ендокринолог Окуліст, невролог, гінеколог Клінічний аналіз крові, сечі. ІПФР-І (соматомедін С) в Т4, тестостерон, естрадіол Рівень глюкози крові, сечі МРТ головного мозку (при відсутності - Ro в 2-х проекціях) Рентген кисті (кістковий вік) |
1 раз на 6 міс. 1 раз на рік 1 раз на 3-6 міс. 1 раз на 6-12 міс. по потребі 1 раз на 6 міс. 1 раз на рік 1 раз на рік |
Визначення: Гіпоталамічний (церебральний нанізм) - захворювання, що характеризується затримкою росту внаслідок дефіциту соматотропного гормону (СТГ), спричиненого зниженням секреції у гіпоталамусі соматотропін-релізінг гормону.
Критерії діагностики
1. Клінічні:
Анамнез:
- травма в родах;
- гіпоксія плода;
- низька маса тіла при народженні, яка не відповідає терміну гестації;
- відставання в фізичному розвитку має місце на першому році життя;
Клініка:
- Дефіцит росту - 1-2 δ;
- Часто має місце зниження розумового розвитку аж до олігофренії різного ступеню важкості;
- Статевий розвиток, як правило, нормальний, інколи – прискорений;
- Відбувається спонтанний пубертат, іноді – з випередженням;
- Можливі диспропорційна будова тіла, макро- або мікроцефалія, акромікрія, неправильний ріст зубів, трофічні зміни шкіри і її придатків;
2. Параклінічні:
1.1. Обов‘язкові
- Дефіцит осифікації 2-5 років;
- При рентгенографії черепа спостерігаються ознаки внутрішньочерепної гіпертензії (пальцеві вдавлення тощо);
- Соматотропна функція гіпофізу знижена, викид СТГ під час проведенні стимуляційних тестів < 7,0 нг/мл;
- Проведення глюкозо-толерантного тесту;
- Аналіз крові на токсоплазмоз.
2.1. Додаткові
- Рівень ЛГ, ФСГ, ПРЛ, як правило, нормальний;
- Інколи спостерігається зниженні рівня ТТГ, вТ4;
- ІПФР-1 – знижений.
- Повноцінне харчування, збагачене білками, мінералами та вітамінами.
- Призначають препарати соматропіну в добовій дозі 0,026-0,035 мг/кг маси тіла (0,07-0,1 МО/кг) під шкіру на ніч 6-7 разів на тиждень. Лікування слід починати якомога раніше і воно повинно бути довготривалим.
- Під контролем невропатолога призначається лікування внутрішньочерепної гіпертензії (дегідратаційна терапія), для покращення метаболізму в мозку (ноотропні препарати, глютамінова кислота).
- За прискореного статевого розвитку, коли прогнозується недостатній кінцевий ріст - для пролонгації пубертату та уповільнення завершення осифікації - аналоги люліберіну (трипторелін) та антиандрогени (ципротерона ацетат).
- Для уповільнення закриття зон росту в пубертаті, гальмування осифікації - вітамін С в великих дозах.
- Неспецифічні стимулятори росту (гепатопротектори), калію оротат (легкий анаболічний препарат) - по 2 тижня, перерви 1-2 міс, вітаміни В1, В12, глютамінова кислота.
- За наявності гіпотиреозу, у т.ч. субклінічного проводиться терапія лівотироксином (див. протокол „Гіпотиреоз”).
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі
Критерії ефективності лікування
- Нормальний фізичний і статевий розвиток, темпи росту
Диспансерне спостереження - довічне
|
Дослідження, спеціалісти |
Частота |
|
Ендокринолог (оцінка фізичного і статевого розвитку) Окуліст, невролог, гінеколог Клінічний аналіз крові, сечі. ІПФР-І (соматомедін С) вТ4, 17-КС, тестостерон (естрадіол) Рівень глюкози крові, сечі МРТ головного мозку (при відсутності - Ro в 2-х проекціях) Рентген кисті (кістковий вік) |
1 раз на 6 міс. 1 раз на рік 1 раз на 3-6 міс 1 раз на 6-12 міс. по потребі 1 раз на 6 міс. 1 раз на рік 1 раз на рік |
|
Директор Департаменту організації та Розвитку медичної допомоги населенню |
Р.О. Моісеєнко |