Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров‘я України

від 27.04.2006 № 254

 

 

 

протокол

надання медичної допомоги дітям, хворим на Зоб простий нетоксичний

(ендемічний і спорадичний)

 

Дифузний нетоксичний зоб.

Код МКХ 10 – Е 04.0

Визначення: Дифузне збільшення щитоподібної залози без порушення її функції.

Формулювання діагнозу: Дифузний зоб ІІ ст., еутиреоз

Критерії діагностики (обстеження проводиться амбулаторно):

1. Клінічні:

-       Скарги на збільшення щитоподібної залози (ЩЗ)

-       Пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м'яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні:

а.      Обов‘язкові

-       Збільшення об‘єму ЩЗ більш 97 перцентилі нормативних значень для даної статі, з розрахунку на площу поверхні тіла (див. табл.1)

Табл. 1. Нормальний об‘єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними узД) [ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]

ППТ (м2)

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

Дівчинки

3,4

4,2

5,0

5,9

6,7

7,6

8,4

9,3

10,2

11,1

Хлопчики

3,3

3,8

4,2

5,0

5,7

6,6

7,6

8,6

9,9

11,2

ППТ - площа поверхні тіла, що розраховується за номограмою

-       УЗД: ЩЗ збільшена рівномірно, ехогенність нормальна або помірно знижена, ехоструктура однорідна або з наявністю вогнищ фіброзу (при тривалій хворобі).

-       Гормональні дослідження: нормальні показники ТТГ, вільного Т4.

-       Титр АТПО або АМФ нормальні або підвищені менше, ніж у 2-3 рази порівняно із нормою.

 

Лікування.

Проводиться амбулаторно.

Мета лікування: зменшення і нормалізація об‘єму щитоподібної залози;

Лікування еутиреоїдного зобу І ступеня не є обов‘язковим.

Препарати калію йодиду:

-       дітям до 6 років - 100 мкг 1 раз у день, від 6 до 12 років - 150 мкг 1 раз у день, старше 12 років - 150-200 мкг 1 раз у день,

-       приймати безупинно не менше 6 місяців.

При відсутності ефекту попереднього лікування препаратами калію йодиду зобу ІІ і ІІІ ступенів (якщо на тлі лікування зоб не зменшився або зменшився менше, ніж на 50%), перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин у дозі 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз у день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз у тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози).

Тривалість курсу лікування - від 6-ти місяців до 2-х років.

Надалі при нормалізації об‘єму щитоподібної залози для профілактики рецидиву зобу – прийом профілактичних доз препаратів йоду у віковому дозуванні (див. нижче)

 

Критерій ефективності лікування: зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози по УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

Профілактика – див. нижче.

Диспансерне спостереження – див. нижче.

 

 

 

 

 

 

Ендемічний зоб

Код МКХ 10 - Е 01.0

Визначення: Ендемічний зоб - це збільшення щитоподібної залози (ЩЗ), що зустрічається у значної кількості людей, що мешкають у географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі.

Епідеміологічні критерії оцінки ступеня йодного дефіциту

Критерії

Популяція

Ступінь важкості дефіциту йоду

Легка

Середня

Важка

Частота зоба (%) за даними пальпації

школярі

5,0 - 19,9%

20,0 - 29,9%

> 30,0%

Частота зоба (%) збільшення об'єму залози за даними УЗД

школярі

5,0 - 19,9%

20,0 – 29,9%

> 30,0%

Концентрація йоду в сечі (медіана, мкг/л)

школярі

50 - 99

20 - 49

< 20

Частота рівня ТТГ > 5 мОд/мл при неонатальному скринінгу

немовлята

3,0 – 19,9%

20,0 - 39,9%

> 40,0%

Рівень тиреоглобуліну в крові (медіана, нг/мл)

діти, дорослі

10,0 - 19,9

20,0 – 39,9%

> 40,0

 

Критерії діагностики (обстеження проводиться амбулаторно):

1. Клінічні:

-       Анамнез: проживання в ендемічному районі.

-       Пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м'яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні (обов‘язкові):

-       УЗД щитоподібної залози (при виявленні зобу ІІ ступеня чи вузлових форм).

При дифузному зобі:
- зміна ЕХО-щільності, як убік підвищення, так і зниження,
- груба зернистість, часто з дрібними кистозними включеннями.

При вузловому зобі:
 - наявність об'ємного утворення (одного чи декількох) з вираженою капсулою.

1.      Еутиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

▪         При невеликому збільшенні ЩЗ скарги відсутні.

▪         При великих розмірах ЩЗ виразність симптомів визначається ступенем збільшення ЩЗ:

-         Дискомфорт (неприємні відчуття) в області шиї.

-         Почуття тиску в області шиї, більш виражене при нахилах.

-         Неприємні відчуття при ковтанні.

-         Утруднення подиху.

▪         Гормональні дослідження: нормальні рівні в крові ТТГ, вТ4.

2.      Гіпотиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

           Субклінічний гіпотиреоз:

-       Скарги відсутні

-       Діагноз ставиться при рівні у крові ТТГ > 2,0 мОд/л і нормальному рівні вТ4.

           Маніфестний гіпотиреоз: див. протокол „Гіпотиреоз”  

 

Лікування.

Проводиться амбулаторно

Мета лікування:

-         зменшення і нормалізація об‘єму щитоподібної залози;

-         підтримання еутиреозу.

 

Лікування ендемічного еутиреоїдного зобу:

1.      Препарати калію йодиду:

-       дітям до 6 років - 100 мкг 1 раз у день, від 6 до 12 років - 150 мкг 1 раз у день, старше 12 років - 150-200 мкг 1 раз у день,

-       При відсутності ефекту (якщо на тлі лікування за 6 міс. зоб не зменшився або зменшився менше, ніж на 50%) перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин у дозі 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз у день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз у тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози).

2.      При зобі ІІ і ІІІ ступенів починати лікування з комбінації препаратів: Калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин (дозу – див.вище).

3.      Одночасно із прийомом Л-тироксину – продукти збагачені кальцієм або препарати кальцію у віковій дозі.

Тривалість курсу лікування при використанні кожної з трьох схем повинна складати від 6-ти місяців до 2-х років, до нормалізації розмірів щитоподібної залози

Надалі при нормалізації об‘єму щитоподібної залози для профілактики рецидиву зобу - постійна йодна профілактика (див. нижче - „Профілактика”)

а).    Лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

▪         Л-тироксин – постійно (див. протокол „Гіпотиреоз”).

▪         Критерії ефективності лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

-         досягнення еутиреозу:

-         відсутність клінічних проявів гіпотиреозу,

-         оптимальний рівень ТТГ 0,4-2,0 мОд/л з проведенням його контролю через 1 місяць від початку лікування, надалі, після підібраної дози - 1 раз на 3 міс.

-         нормальний об‘єм щитоподібної залози (контроль УЗД 1 раз на 6 міс)

б).    Показання до оперативного лікування, яке проводиться у спеціалізованих відділеннях ендокринної хірургії (Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ та Інститут ендокринології та обміну речовин ім.Комісаренка, м.Київ):

-       Вузлові форми зоба (солітарні вузли, багатовузловий зоб):

           наявність ознак компресії зобом органів шиї;

           розміри вузлів більше 3 см, косметичний дефект або бажання хворого до операції;

           цитологічні ознаки раку щитоподібної залози, або наявність підозри на нього (вагомі клінічні симптоми).

Покази до госпіталізації для проведення оперативного лікування - наявність ознак здавлення органів шиї

Критерій ефективності лікування:

-         Зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози по УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

-         Підтримка еутиреозу (ТТГ, визначений високочутливим методом, в межах 0,4-2,0 мОД/л)

Профілактика.

1.      Масова йодна профілактика в масштабі популяції - шляхом постійного вживання населенням йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод.

Групова та індивідуальна йодна профілактика - організований прийом препаратів, що містять калію йодид у відповідній дозі:

-         діти грудного віку одержують йод з молоком матері;

-         для дітей до 6 років - калію йодиду 90 мкг 1 раз у день;

-         дітям 6 - 12 років -120 мкг калію йодиду 1 раз у день;

-         старше 12 років - 150 мкг калію йодиду 1 раз у день;

-         при вагітності і під час годівлі грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз у день.

2.      Профілактика рецидиву зобу після оперативного лікування з приводу вузлового ендемічного зобу - калію йодид 100-200 мкг 1 раз у день протягом 6 місяців.

3.      Санація вогнищ хронічних запальних процесів

 

Диспансерне спостереження:

Дослідження, спеціалісти

Частота

Диспансерний нагляд

Педіатр (сімейний лікар)

 

довічний

Ендокринолог

2 рази на рік

УЗД щитоподібної залози

2 рази на рік

При еутиреозі - ТТГ в крові, вТ4, АМФ або АТПО

1 раз на рік

При порушенні функції ЩЗ, після досягнення стійкого еутиреозу – ТТГ, при необхідності - вТ4

1 раз на 6 міс

Консультація хірурга

По показанням

АМФ – титр антитіл до мікросомальної фракції тироецитів

АТПО – титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів

 

 

 

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

 

Р.О. Моісеєнко