ВІЛ-нефропатія

ІНШЕ

ВІЛ-нефропатія.

ВІЛ-інфекція у дітей супроводжується розвитком уражень нирок та метаболічними порушеннями, серед яких найбільш частими клінічними синдромами є:

· електролітні порушення (гіпонатріемія, гіперкаліемія, метаболічний ацидоз)

· гематурія

· протеїнурія

· лейкоцитурія

Гіпонатріемія.

Натрій переважно знаходиться в позаклітинному просторі, лише 9% - входить до складу внутрішньо-клітинної рідини. В нормі, вміст натрію в сироватці крові становить 130-140 мекв/л.

Причини розвитку гіпонатріемії:

порушення секреції антидіуретичного гормону (адренальна недостатність, ураження центральної нервової системи та легенів, частіше інфекційного ґенезу)

втрата рідини та солей при хронічних діареях

недостатнє споживання рідини

прийом діуретиків

Клініка гіпонатріемії.

Симптоми з’являються за умови, коли концентрація натрію в плазмі крові знижується до рівня менше 120мекв/л. В ситуаціях, коли концентрація натрію знижується дуже швидко, ознаки гіпонатріемії можуть спостерігатись і при більш високому його вмісті.

Клінічні ознаки гіпонатріемії.

Таблиця 1

Кишково-шлункові прояви:

· анорексія

· нудота

· блювота

· діарея

Нервово-психічні прояви

· головний біль

· підвищена збудливість

· дезорієнтація

· запаморочення свідомості

· судоми коматозний стан

Діагностика.

Виключити артефакти.

При збільшенні об’єму плазми за рахунок ліпідів (метаболічний синдром) і білків – зменшується кількість води. Концентрація натрію, яка визначається в одиниці об’єму плазми, може штучно занижуватись (псевдогіпонатріемія), особливо на тлі підвищеного рівня тригліцерідів. Збільшення концентрації тригліцерідів на 1 г/л призводить до зменшення концентрації натрію на 2 мекв/л. Збільшення концентрації осмотично-активних речовин (глюкози, манітолу, гліцерину) в міжклітинному просторі за градієнтом концентрації виштовхує воду з клітин і вона «розводить» натрій. В результаті – розвиток гіпонатріемії при нормальній або підвищеній осмолярності плазми.

Якщо щільність сечі менше 1003, необхідно шукати причини водної інтоксикації:

неадекватна інфузійна терапія

застосування сумішей для харчування немовлят, які не здатні достатньо розчинятись

надлишок чистої води в раціоні дитини раннього віку

інтенсивне застосування очисних клізм з водою

патологічна полідипсія у дітей з ураженнями нервової системи.

За відсутності зазначених причин, можливо використати алгоритм діагностики гіпонатріемії, який базується на об’ємі циркулюючої крові хворого.

Гіповолемія.

¯¯Загальний рівень натрію

¯Загальний рівень води

Концентрація Na+ в сечі <20мекв/л Концентрація Na+ в сечі>20мекв/л

Позаренальні втрати натрію: Ренальні втрати натрію:

1) через шлунково-кишковий тракт 1) викликані прийомом діуретиків;

пронос 2) осмотичний діурез;

блювота 3) мінералокортікоідна недостатність;

гастростома; 4) метаболічний алкалоз.

2) підвищене потовиділення;

3) в « третій простір»:

випіт

асцит

перитоніт.

Гіповолемія.

¯Загальний рівень натрію

¯¯Загальний рівень води

Концентрація Na+ в сечі <20мекв/л Концентрація Na+ в сечі>20мекв/л

Позаренальні втрати натрію: Ренальні втрати натрію:

1) пронос; 1) осмотичний діурез;

2) підвищене потовиділення. 2) обструктивна уропатія.

Лікування.

Тактика обирається в залежності від того, чим саме спричинено розвиток гіпонатріемії: втратою натрію, надлишковим поступленням води або іншими причинами.

Основні рекомендації.

1. Обмежити споживання звичайної води, останню замінити на стандартні сольові розчини.

2. За наявності ознак неврологічних порушень негайно ввести гіпертонічний сольовий розчин (3% NaCl). Доза 1мл/кг маси тіла 3% NaCl - підвищує концентрацію натрію в сироватці крові на 1 мекв/л.

Безпечною є швидкість – 3мл/кг маси тіла кожні 20 хвилин, до зникнення клінічних симптомів.

Гіперкаліемія.

На відміну від натрію, калій - переважно, внутрішньоклітинний іон. Вміст калію в сироватці крові, в нормі, становить – 3.5-5.5 ммоль/л.

Причини розвитку гіперкаліемії:

надлишкове поступлення калію в організм з інфузіями, їжею

адренальна недостатність

гіпоальдостеронізм

гостра ниркова недостатність

дія медикаментів (триметоприм, пентамідін, калій зберігаючі діуретики, інгібітори АПФ)

посилений катаболізм в тканинах.

Клінічні ознаки гіперкаліемії:

в’ялість

апатія

свербіння шкіри

парестезії

парези

бради або тахікардія

можлива зупинка серця

ЕКГ – дані: високі, вузькі, пікоподібні зубці Т, порушення внутрішньо шлуночкової провідності, зменшення амплітуди зубця Р, порушення ритму.

Лікування.

Тактика лікування дитини залежить від причин, які призвели до розвитку гіперкаліемії.

Гематурія.

Синдром, який супроводжується позитивною реакцією на кров в повторних аналізах сечі.

Кровотеча може спостерігатись з:

нирок

січовика

сечового міхура

уретри.

Відмінності гематурії за еритроцитарними ознаками:

еритроцити з верхніх відділів сечових шляхів (гломерулярного походження) – маленькі, зміненої форми, з нерівними контурами, утворюють еритроцитарні циліндри (фазоконтрастна мікроскопія)

еритроцити з нижніх відділів сечового тракту – звичайної форми, нормальних розмірів

еритроцитарні циліндри є, в більшості, проявом гломерулонефриту, однак можуть спостерігатись після травми нирок, в т.ч. біопсії, важкого фізичного навантаження.

Основні причини гематурії надано в таблиці 2.

Причини гематурії у ВІЛ-інфикованих дітей.

Таблиця 2

Ренальні причини	Постренальні причини	Інші причини
Змінені еритроцити при дослідженні сечі	Незмінені еритроцити при дослідженні сечі	Еритроцити відсутні при дослідженні сечі
Гломерулярні захворювання (гломерулонефрит, нефритичний синдром)	Каміння в сечовивідних шляхах	Гемоглобінурія
Інтерстіциальний нефрит	Злоякісні новоутворення нирок, сечового міхура	Міоглобінурія
	Інфекції сечовивідних шляхів

Червоний колір сечі може спостерігатись в наслідок присутності в ній порфіринів, речовин, які є в червоному буряку, чорницях, харчових барвниках, ліках, а також за присутності в сечі великої кількості уратів

(особливо у новонароджених). Міоглобінурія і гемоглобінурія забарвлюють сечу в коричневий колір. Червоний колір сечі може спостерігатись і за присутності Serracea marcescens, яка виробляє пігмент червоного кольору.

Діагностика.

Сбір анамнезу:

скарги на біль в нижній частині животу, дізуричні явища

прийом медикаментів (індінавір, сульфаніламіди, не стероїдні протизапальні)

нещодавно перенесені хвороби

травми

сімейний анамнез.

Лабораторне обстеження

загальні аналізи сечі та крові

бактеріальний посів сечі

визначення в сироватці крові сечовини, креатинину, електролітів

ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура

визначення екскреції кальцію з сечею

цистоскопія, уретроскопія, екскреторна урографія.

Клінічне спостереження, інтерпритація проявів та лікування гематурії потребує участі нефролога і уролога. Тактика визначається і залежить від причин, які спричинили розвиток гематурії.

Лейкоцитурія.

Може бути викликана інфекціями, нефротоксичними медикаментами, бути проявом інтерстиціального нефриту, гломерулонефриту. Лейкоцитурія - сечовий симптом, якому притаманно виявлення в сечовому осаді більше, як 10 лейкоцитів в полі зору.

В нормі, лейкоцитурія спостерігається у 20% здорових дітей.

Причини лейкоцитурії у ВІЛ-інфикованих дітей.

Таблиця 3

Бактеріальні інфекції	Вірусні інфекції	Простіші	Інші
Грам-негативні бактерії: пієлонефрит цистит простатит	CMV, HSV, EBV: інтерстіциальний нефрит	Мікроспорідії: інтерстіциальний нефрит	Інтерстіциальний нефрит, викликаний прийомом медикаментів
N. gonorrhoeae Chlamydia : уретрит	Adenovirus: інтерстіциальний нефрит уретрит		Каміння , крісталурія
Мікобактерії: пієлонефрит	Polyomavirus: інтерстіциальний нефрит уретрит		Злоякісні новоутворення уретри

Діагностика.

1. Сбір анамнезу:

скарги на біль в нижній частині животу, дізуричні явища

прийом медикаментів (ріфампіцин, ципрофлоксацин, не стероїдні

протизапальні)

нещодавно перенесені хвороби (ангіна, синусит, отит, пневмонія)

травми.

2. Лабораторне обстеження:

загальні аналізи сечі та крові

бактеріальний посів сечі

визначення в сироватці крові сечовини, креатинину, електролітів

ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура

цистоскопія, уретроскопія, екскреторна урографія (за показами).

2.1 Прямі тести визначення лейкоцитурії:

підрахунок лейкоцитів в сечовому осаді (мікроскопія осаду, тест за Нечипоренком)

уролейкограма (визначення структури лейкоцитарного осаду – нейтрофільний, лімфоцитарний, еозинофільний).

2.2 Непрямі тести визначення лейкоцитурії:

тест на естеразу лейкоцитів (виявляє ферменти, які вивільняються підчас розпаду лейкоцитів сечі)

нітратний тест – виявляє нітрити, які виробляються Г(-) бактеріями підчас відновлення нітратів їжі

визначається в ранковій порції сечі, потребує кілька годин перебування мікроорганізмів в середовищі

більшість Г(+) бактерій такої здатності не мають.

Ведення дитини і лікування лейкоцитурії потребує участі нефролога і залежить від причин, які її викликали.

Протеїнурія.

Сечовий синдром, ознакою якого є наявність в сечі білку понад 0.5г/л.

Типи протеїнурії:

транзиторна (виникає після охолодження, фізичного навантаження, судом, підчас дегідратації)

ортостатична (екскреція білка зустрічається у вертикальному положенні тіла в підлітковому віці, не перевищує 1 г/л)

стійка (постійна втрата певної кількості білку).

Добова екскреція білку у дітей різних вікових груп.

(Сlin. Nephrol.,12:216,1979) Таблиця 4

Вік	Концентрація білку(мг/л)	Добова втрата білку(мг)	Добова втрата білку(мг/кв.м) поверхні тіла за 24 години
Недоношені новонароджені	88-845	29(14-60)	182(88-377)
Доношені новонароджені	94-455	32(15-68)	145(68-309)
2-12 місяців	70-315	38(17-87)	109(48-244)
2-4 роки	45-217	49(20-12)	91(37-223)
4-10 років	50-223	71(26-194)	85(31-234)
10-16 років	45-391	83(29-238)	63(22-181)

Зазвичай, протеїн сечі складається з білку Тамма-Хорсфалля, крупного мукопротеіну, який секретується клітинами епітелію товстого коліна петлі Генлє. Для визначення втрат білку проводиться добовий збір сечі, який є доволі складним у дітей раннього віку. Тому, доцільно визначати співвідношення: білок сечі/креатинин сечі. Визначення проводиться в разовій порції сечі.

Нормальні значення співвідношення білок сечі/креатинин сечі:

у дітей до 2-х років < 0.5

у дітей старше 2-х років < 0.2

Інтерпретація значень співвідношення: білок сечі/креатинин сечі:

> 0.5 у дітей до 2-х років і > 0.2 у дітей старше 2-х років - вказує на протеїнурію

> 1.0 вказує на можливий нефротичний синдром

> 2.5 діагностичний критерій нефротичної протеїнурії.

Виражена екскреція білку в аналізі сечі – це екскреція білку більша за 4мг/ м²/годину.

Причини протеїнурії у дітей з ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 5

Гломерулонефрит	Альбумін сечі становить більше, як 50% протеїну сечі, добові втрати білку - понад 2г/л
Інтерстиціальний нефрит	Альбумін сечі становить менше, як 30% протеїну сечі, добові втрати білку - менше ніж 2г/л
Мембранопроліферативний гломерунефрит	Зазвичай асоціюється з гепатитом С
Туберкульоз	Досить часто
Атиповий мікобактеріоз	Досить часто
Вірусні інфекції(CMV, Adeno, Polioma, JC)	Відносно часто

Ведення дитини і лікування протеїнурії потребує участі нефролога і залежить від причин, які її викликали.

Гостра ниркова недостатність.

У дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих.

Класифікація та причини розвитку гострої ниркової недостатності. Таблиця 6

Класифікація	Етіологія
Преренальна	Гіповолемія в наслідок: блювоти проносу глюкокортикоідної недостатності Підвищена здатність капілярного руслу до проникання рідини: сепсис гіпоальбумінемія терапія інтерлейкіном-2 терапія інтерфероном a терапія інтерфероном g Гіпотензія: сепсис ВІЛ-кардіопатія Зменшення ниркового кровоточу: нестероідні протизапальні препарати
Ренальна	Гострий тубулярний некроз: сепсис ішемія терапія антибіотиками з нефротоксичною дією застосування рентген - контрастних речовин Інтерстиціальний нефрит: вірусні інфекції( CMV, Adenovirus, Polyomavirus, Mycobacteria, Microsporidia) нестероідні протизапальні препарати антибіотики (пеницілін, ципрофлоксацин) Швидко прогресуючий гломерулонефрит
Постренальна	Канальцева обструкція: ацикловір сульфодіазин розпад пухлин Зовнішня обструкція уретри: новоутворення збільшені лімфовузли Внутрішня обструкція уретри: грибкові емболи (Candida) каміння кристали індінавіру кров’яні тромби

Супровід дитини з гострою нирковою недостатністю відбувається за участю нефролога і реаніматолога.

Показання до гемодіалізу:

гіперкаліемія, резистентна до обмеження введення калію або до застосування інших консервативних методів лікування

метаболічний ацидоз, для корекції якого не можна використовувати бікарбонат натрію з причини гіперволемії

гіпертензія, серцева недостатність і набряки, зумовлені гіперволемією за умови відсутності ефекту від застосування діуретиків та обмеження рідини

важка азотемія (діаліз проводять, коли азот сечовини досягає 100мг/дл);

прояви із боку нервової системи (ступор, кома, судоми)

шлунково-кишкова кровотеча

перикардит.

Характеристика нефротоксичної дії медикаментів у дітей з ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 7

*Препарати.*	*Клінічні варіанти ниркових порушень.*
Аміноглікозиди	Гостра ниркова недостатність, гіпомагніемія
Пеніцилін	Алергічний інтерстиціальний нефрит
Ципрофлоксацин	Алергічний інтерстиціальний нефрит
ТМП/СК	Кристалурія, гематурія
Пентамідін	Азотемія, рабдоміоліз, гостра ниркова недостатність
Ріфампіцин	Синдром Фанконі, нирковий канальцевий ацидоз, інтерстиціальний нефрит, гломерулонефрит, гостра ниркова недостатність
Амфотеріцин	Азотемія, нефрокальциноз, дистальний канальцевий ацидоз, гіпокаліемія, гіпомагніемія, гостра ниркова недостатність
Ацикловір	Обструктивна нефропатія, кристалурія
Зидовудин	Рабдоміоліз
НІЗТ(ставудин, діданозин, інші)	Лактатацидоз
Нестероідні протизапальні	Нефротичний синдром, порушення екскреції натрію, інтерстиціальний нефрит

Скринінг ВІЛ нефропатії.

Систематичне дослідження аналізів сечі з мікроскопією сечового осаду:

дітям до 1 року, в плановому порядку - один раз на 6 місяців

дітям до 1 року, які отримують ТМП/СК в профілактичній дозі - 1 раз на 3 місяці

дітям, які отримують ТМП/СК в лікувальній дозі – кожні 5-7 днів

дітям, які отримують ВААРТ, протитуберкульозні препарати, інші медикаменти з нефротоксичною дією - через 2 тижні від початку, в подальшому 1 раз на місяць перші 3-6 місяців.

Література.

1. S.L. Zeichner, J.S. Read. Textbook of pediatric care.,2005

2. Дж. Бартлетт «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции»., 2003

3. Международная инициатива по борьбе с детским СПИДом медицинского колледжа Baylor College of Medicine «Учебный курс по ВИЧ для медицинских работников.»., 2003

4.Ричард А.Полин, Марк Ф.Дитмар «Секреты педиатрии.», 2001.

Ураження ротоглотки у дітей з ВІЛ/СНІД.

Ураження ротоглотки спостерігаються у 40% ВІЛ-інфікованих пацієнтів та більш ніж 90% хворих у стадії СНІДу. Описана велика кількість різноманітних уражень, які за етіологією можуть бути грибковими, вірусними, бактеріальними або неопластичними. Більшість з них зустрічається не лише при ВІЛ-інфіекції. Однак їх клінічні прояви, перебіг, відповідь на лікування відрізняються у ВІЛ-інфікованих пацієнтів й залежать від ступеню імуносупресії пацієнта. На перебіг уражень ротоглотки впливає наявність у хворого генералізованих захворювань, дотримання гігієни ротової порожнини.

Загалом, ураження ротоглотки супроводжуються

болем, який спричинює неспокій хворого порушує його сон,

гіперсалівацією, яка веде до втрати води та електролітів

порушенням вживання їжі та води.

Зазначене не лише призводить до страждань хворого, але й ускладнює перебіг інших захворювань.

Діагностика уражень ротоглотки базується переважно на клінічних проявах, в поєднанні з традиційним мікроскопічним та мікробіологічним дослідженнями. У випадках атипового перебігу, відсутності ефекту від терапії необхідна біопсія з зон уражень.

Грибкові ураження ротоглотки.

Орофарингеальний кандидоз.

Кандидоз є найчастішим орофарингеальним проявом ВІЛ-інфекції, часто він є одним із перших проявів хвороби. В більш ніж 90% хворих зі СНІДом протягом перебігу ВІЛ-інфекції хоча б раз виникав випадок орофарингеального кандидозу. Частота орофарингеального кандидозу збільшується при поглибленні імунодефіциту, він є частим проявом у хворих, в яких рівень CD4+ є меншим 400/мм³. Найчастішим збудником орофарингеального кандидозу є Candida albicans, також було виділено інші види цього роду. Гриби роду Candida належать до представників нормальної мікрофлори ротової порожнини.

Орофарингеальний кандидоз може перебігати в наступних формах: псевдомембранозній (молочниця), гіперпластичний, атрофічній, та у вигляді ангулярного хейліту. Кандидозні ураження ротглотки можуть не мати жодних клінічних проявів, або супроводжуватися болем, печією, відчуттям подразнення у роті. Найчастішою формою орофарингеального кандидозу є псевдомембранозний кандидоз, який має прояви у вигляді нашарувань білого кольору, після зняття яких залишається гіперемована слизова оболонка, яка при доторкуванні може кровоточити. Ураження можуть локалізуватися на слизових щік, дорсальної поверхні язика, ясен, твердому та м’якому піднебінні. Гіперпластичний кандидоз найчастіше вражає слизову щік, має прояви у вигляді лушпинок білого кольору (лейкоплакія), які не видаляються шпателем. Атрофічний кандидоз характеризується еритематозними плямистими вогнищами уражень на слизовій оболонці щік, твердому піднебінні, а також дорсальній поверхні язика. Ангулярний хейліт вражає кути рота, має прояви у вигляді тріщин, виразок у кутах рота, еритеми, болів при відкриванні рота.

Діагностика кандидозного ураження ротоглотки базується на типових клінічних проявах та визначенні вегетативних форм грибів роду Candida (псевдогіф) при забарвленні мазків із вогнищ уражень за Грамом. Діагноз рецидивуючого, рефрактерного кандидозу встановлюється на підставі спостереження за хворим у динаміці, оцінці відповіді на лікування.

Лікування – дивись розділ «Грибкові інфекції».

Інші гриби.

Ураження ротоглотки спричинені грибами, іншими ніж роду Candida, зустрічається рідко. Описані ураження ротоглотки спричинені гістоплазмою, криптококком. Захворювання, спричинені вказаними грибами, мають прояви у вигляді виразок. Діагноз захворювань можна встановити при дослідженні біоптатів, та культивуванні матеріалу з вогнищ ураження.

Вірусні ураження ротоглотки.

Ураження ротоглотки спричинені вірусами герпетичної (HSV, VZV, EBV, CMV) групи, характерні для ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Вірус простого герпесу.

Вірус простого герпесу (HSV) спричинює болісні виразки, які локалізуються на слизових ротоглотки (гінгівостоматит), губ (herpes labialis), або обох. Ураження з’являються раптово як поодинокі або численні малі везикули, які розташовані на еритематозній основі. При руйнуванні везикул утворюються виразки. Локалізація уражень може бути різноманітною, так, описані ураження слизових твердого та м’якого піднебіння, ясен, дна роту, язика. Ураження губ спричинені HSV у ВІЛ-інфікованих пацієнтів часто формують поширені виразки, які поширюються на шкіру обличчя. У деяких хворих вигляд уражень може бути атиповим за рахунок приєднання грибкової, бактеріальної флори.

Діагностика HSV-вірусних уражень базується на типових клінічних проявах. Для підтвердження можна використовувати дослідження мазків за Tzanck, в яких виявляються багатоядерні гігантські клітини, тільця включення. Лікування: дивись розділ «Вірусні інфекції».

Вірус вітряної віспи-оперізуючого лишаю.

У разі якщо у хворого з оперізуючим лишаєм відбувається ураження другої (верхньощелепної) або третьої (нижньощелепної) гілок трійчастого нерва можливе ураження слизової ротової порожнини. В ділянках уражень відбувається утворення везикул, які після вскривання утворюють виразки. Перебіг захворювання супроводжується інтенсивним болем. Як правило, у хворого має місце однобічна локалізація уражень.

Діагностика уражень ротоглотки спричинених вірусом вітряної віспи-оперізуючого лишаю базується на типових клінічних проявах. Лікування: дивись розділ «Вірусні інфекції».

Волосатоклітинна лейкоплакія.

Волосатоклітинна лейкоплакія, яка спричинюється вірусом Епштейна-Барр (EBV) в типових випадках локалізується на латеральних поверхнях язика, що призводить до хвилястого або складчастого вигляду. Складки добре видні при висунутому вперед та відхиленому у бік язику. У важких випадках можливе залучення у патологічних процес усієї дорсальної поверхні язику, поширення вогнищ ураження на слизову оболонку щік, губ.

Діагностика волосатоклітинної лейкоплакії базується на клінічних проявах, у складних випадках можливе проведення біопсії. При гістологічному дослідженні можна визначити гіперкератоз, акантом, вакуолізацію епітеліальних клітин. Ознаки запалення нетипові. При проведенні диференційної діагностики слід розглядати наступні стани: орофарингеальний кандидоз, плаский лишай, травматичний мукозит, географічний язик.

Людські папіломавіруси.

Людські папіломавіруси – збудники бородавок шкіри, слизових оболонок. Ураження у ВІЛ-інфікованих пацієнтів найчастіше є множинними. Діагноз встановлюється на підставі типових клінічних проявів.

Цитомегаловірус.

Загалом, для цитомегаловірусу не характерне ураження слизових оболонок ротоглотки, однак у хворих з важкою імуносупресією описані випадки неспецифічного мукозиту, який часто поєднувався з ураженнями стравоходу (езофагітом). Діагностика цитомегаловірусних уражень слизових ротоглотки можлива лише за результатами біопсії. Лікування: дивись розділ «Вірусні інфекції».

Бактеріальні ураження ротоглотки.

Бактеріальні ураження слизових ротоглотки у ВІЛ-інфікованих пацієнтів найчастіше перебігають у вигляді гінгівітів та ураженні перидонтальних тканин. На відміну від імунокомпетентних пацієнтів у хворих з імунодефіцитом перебіг бактеріальних уражень є більш важким, не обмежується лише слизовими оболонками, супроводжується ураженнями глибше розташованих тканин. При ураженні рота у хворих часто визначається неприємний запах з рота.

Гінгівіт зустрічається у біля 20% ВІЛ-інфікованих хворих. він характеризується інтенсивною гіперемією ясен. Ясна рихлі, легко кровоточать при дотиках. Можливе утворення вогнищ некрозу, виразок. Захворювання вимагає проведення негайної терапії, тому, що може поширюватися на тканини ротоглотки, призводити до перидонтиту.

Перидонтит характеризується розповсюдженням інфекції на тканини, які оточують зуби. Окрім уражень які описані при гінгівіті для перидотиту характерна шаткість, легке випадіння зубів, розвиток остеомієліту кісток щелеп.

Неопластичні ураження ротоглотки.

Саркома Капоші.

Саркома Капоші є найчастішим злоякісним новоутворенням, яке вражає ВІЛ-інфікованих пацієнтів. У хворих на саркому Капоші спостерігається ураження слизових ротоглотки. Ураження слизових ротоглотки можуть спостерігатися самостійно або супроводжуватися ураженнями шкіри, внутрішніх органів, лімфовузлів. У 10% пацієнтів ураження слизових є єдиним проявом саркоми Капоші. Ураження найчастіше розташовані на твердому піднебінні та краях ясен, часто є безсимптомними. На початку вогнища саркоми Капоші можуть лише дещо відрізнятися від незміненої слизової оболонки, в подальшому, при прогресуванні, відбувається утворення виразок, кровотечі. Необхідно диференціювати саркому Капоші з іншими ураженнями ротоглотки, насамперед від гінгівіту та перидотиту.

Неходжкінська лімфома.

В деяких хворих з неходжкінськими лімфомами можливе ураження слизових ротоглотки, які мають прояви у вигляді щільних безболісних утворень які розташовані на яснах, піднебінні. Можливе, але необов’язкове, виразкування цих вогнищ. Діагноз можливий лише при біопсії.

Інші ураження ротоглотки.

Афтозні виразки.

Рецидивуючі афтозні виразки часто супроводжують перебіг ВІЛ-інфекції. етіологія їх досі невідома. Розглядаються вірусні, бактеріальні, ендокринні, психоемоційні причини, тощо. Проявами захворювання є виразки малого розміру, на еритаматозному фоні, з часом розмір виразок збільшується, поверхня стає некротичною. Поява виразок супроводжується інтенсивним болем, гіперсалівацією. Захворювання може часто рецидивувати. Лікування: дотримання гігієни ротової порожнини, полоскання з дезинфікуючими і протизапальними розчинами (3% розчин харчової соди, 0.5% розчин перекису водню, відвар ромашки, блідо-рожевий розчин перманганату калію), примочки та мазі з антисептиками (новокаїн, анестезін, лідокаїн) - на поверхні ран, місцеве застосування регенеруючих засобів: обліпихова олія, галаскорбін, т.щ.

Література.

1. Bartlett J.G. Pocket Guide to Adult HIV/AIDS Treatment (January 2005).– Johns Hopkins University.– 2005.– 80p.

2.Benson C.A., Kaplan J.E., Masur H., et al. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents (Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America).

3. Congeni B.L., Thomson R.B. Fluoroquinolones: considerations for future use // Pediatr Infect Dis J.– 2002.– V.21.– P.345–346.

4.Dismukes W.E. Introduction to antifungal drugs // Clin Infect Dis.– 2000.– V.30.– P.653–657.

Kaplan J.E., Hanson D., Dworkin M.S., et al. Epidemiology of human immunodeficiency virus–associated opportunistic infections in the United States in the era of highly active antiretroviral therapy // Clin Infect Dis.– 2000.– V.30(Suppl 1).– P.5–14.

Гематологічні прояви ВІЛ-інфекції у дітей.

Анемія.

Анемія - зниження концентрації гемоглобіну та об’єму еритроцитів нижче нормального рівня, є одним з найчастіших проявів гематологічних порушень в дітей з ВІЛ інфекцією.

94% дітей з ВІЛ-інфекцією мають гематокрит менше за 33% (Am.J.Pediatr.Hematol.Oncol.,1990,12:449-53).

У віці до 1 року прояви анемії спостерігаються у 37% перінатально інфікованих ВІЛ дітей, що асоціюється з високим ризиком летальності до 3-х років. В 21 з 23 дітей відмічались прояви анемії на тлі перебігу опортуністичних інфекцій ( J.Pediatr.,1996,129:648-55 ).

Постійні прояви анемії у дітей старшого віку та дорослих є чинником зниження тривалості життя, в тому числі у пацієнтів, які отримують ВААРТ (Cl.Inf.Dis.,1999, 29:44-9).

Критерії хронічної анемії у дітей з ВІЛ/СНІД.

Таблиця1

Вік дитини	Анемія
6 місяців – 6 років	Нв < 70 г/л
7-12 років	Нв < 80 г/л
Більше 12 років та підлітки	Нв < 90 г/л

Клінічні ознаки хронічної анемії:

загальна слабкість, підвищена втома, підвищена сонливість

блідість шкіри

тахіпное, тахікардія, при аускультації систолічний шум, послаблення серцевих тонів

запаморочення, порушення свідомості – в важких випадках.

Механізми розвитку анемії у дітей з ВІЛ-інфекцією:

зниження продукції еритроцитів

дефект дозрівання еритроцитів

підвищені втрати еритроцитів (кровотечі, гемоліз).

Основні причини розвитку анемії та підходи до лікування надано в таблиці 2.

Причини анемії у дітей з ВІЛ-інфекцією та принципи лікування.

Таблиця 2

*Причина анемії*	*Лікувальні заходи*
Зниження продукції еритроцитів та дефект дозрівання
Хронічні хвороби, запальні процеси	Лікування основного захворювання
Вплив ВІЛ на еритропоез	ВААРТ/еритропоетин
Інфекції Mycobacterium avium complex(MAC) Parvovirus B19 Cytomegalovirus Epstein-Barr Virus Histoplasmosis	Антибіотики Внутрішньовенний імуноглобулін Ганцикловір Підтримуюча терапія Протигрибкова терапія
Медикаменти: Зидовудин Ганцикловір Триметоприм	Оптимізація режиму застосування препарату і/або еритропоетин Оптимізація режиму застосування препарату і/або еритропоетин Заміна препарату
Інфільтрація кісного мозку злоякісними новоутвореннями: лімфома лейкемія	Хіміотерапія Хіміотерапія
Дефіцит вітамінів та мікроелементів: заліза фолатів вітаміну В12	Харчові добавки, вітамінні препарати з вмістом залізу, фолатів, вітаміну В12
Підвищені втрати еритроцитів: гемоліз
Автоімунна гемолітична анемія	Кортикостероїди
Вроджені вади еритроцитів: дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази гемоглоглобінопатія таласемія	Заміна препаратів, гемотрансфузія у важких випадках Препарати фолатів, гемотрансфузія у Препарати фолатів, гемотрансфузія у важких випадках важких випадках
Медикаменти: Прімахін Дапсон Сульфонамід	Заміна препарату Заміна препарату Заміна препарату
Гемолітико-уремічний синдром	Плазмафарез
Гіперспленізм	В важких випадках - сплєнектомія
Підвищені втрати еритроцитів: кровотечі
	Лікування основних причин Препарати заліза Гемотрансфузія у важких випадках

Діагностика.

Сбір анамнезу та огляд дитини.

Ретельної уваги потребує оцінка наступних ознак:

втрата ваги

кровотечі

персистуюча лихоманка

періодична жовтяниця

характер випорожнень - потемніння сечі, дьогтеподібний стул

характер харчування.

Збирається детальна інформація про медикаменти, які вживаються дитиною.

Періодична жовтяниця, випадки холецистектомії, сплєнектомії, анемії у членів родини можуть свідчити про можливий вроджений ґенез анемії.

Лабораторне обстеження:

динаміка загальних аналізів крові, сечі

ретикулоцити, морфологія та розмір еритроцитів

аналіз калу на скриту кров

біохімічне дослідження крові (загальний білірубін та фракції, АЛТ, АСТ)

сироваткове залізо, трансферін

УЗД черевної порожнини

проба Кумбса

серологія або ПЛР тести крові на CMV, EBV, парвовірус

дослідження крові на МАС культуру

дослідження пунктату кісткового мозку( морфологія, цитологія, вірусологія, бактеріологія).

Медичний супровід дитини з анемією потребує участі гематолога.

Рекомендації з призначення еритропоетину для лікування анемії у ВІЛ позитивних.

Мета призначення еритропоетину:

нормалізація показників гемоглобіну, гематокриту

відновлення активності, поліпшення якості життя та продовження тривалості життя

зниження потреби в гемотрансфузіях.

Дози та схеми застосування еритропоетину у дітей:

100-150 од/кг х 3 рази на тиждень (підшкірні ін’єкції)

за відсутності ефекту доза збільшується на 50 од/кг кожні 4 тижні до досягнення максимальної дози (300од/кг)

підбір лікувальної дози проводиться під контролем рівня гемоглобіну та гематокриту

збільшення гематокриту до 40% дозволяє знизити дозу еритропоетину на 50 од/кг та перевести пацієнта на підтримуючу дозу

підбір підтримуючої дози ерітропоетину потребує моніторингу рівня гемоглобіну та гематокриту 1 раз на 3 тижні

збільшення рівня Нв до 140г/л потребує відміни препарату та

відновлення його застосування після зниження Нв до 110г/л.

Ефективність від прийому еритропоетину спостерігається після 4-5 тижнів від початку лікування. Тривалість лікування визначається потребами пацієнта.

Інші методи лікування :

терапія киснем

переливання еритроцитарної маси.

Алгоритм лікувальної тактики при анемії.

Показання до терапії:

анемія в дитини з ВІЛ-інфекцією (рівень Нв< 70-90г/л, в залежності від віку)

Виключити наступні причини анемії:

Кровотеча (характерний вид випорожнень, «дьогтеподібний стілець»)

Гемоліз (підвищення загального білірубіну за рахунок непрямої фракції, ретикулоцитоз)

Дефіцит заліза (зниження сироваткового заліза, трансферину, ферітину)

Дефіцит В12 і фолієвої кислоти (знижений рівень В12 в сироватці крові, вміст фолієвої кислоти в еритроцитах при макроцитарній анемії)

Ні Так

¯ ¯

Розпочати лікування еритропоетином Ліквідувати причину анемії

в дозі 100-150 од./кг 3 рази на тиждень

Реакція на терапію очікується через 4 і більше тижнів;

¯ ¯

Якщо через 4 тижні рівень Якщо відповіді на терапію

Нв підвищився на 10г/л, препарат немає збільшувати дозу на

застосовується в тій же дозі 50од/ кг кожні 4 тижні,

до досягнення максимальної дози

300 од./кг**

¯ ¯

Якщо рівень Нв в нормі, підбирається Якщо рівень підвищився менше

підтримуюча доза * ніж на 10г/л – перевірити рівні

заліза, фолієвої кислоти, В12.

Якщо через 8 тижнів рівень Нв

збільшився понад 10 г/л,

продовжувати прийом препарату в

тій же дозі

* Підбір дози потребує визначення Нв кожні 10-14 днів.

**Оцінювати реакцію на зміну дози ериторпоетину слід не раніше ніж через 4 тижні.

Нейтропенія.

Абсолютна нейтропенія визначається рівнем нейтрофілів менше за 1500 клітин/ мл. 41 із 100 дітей з ВІЛ-інфекцією мають кількість нейтрофілів

< 1500 клітин/мл і 5% < 500 клітин/мл (Am.J.Pediatr.Hematol.Oncol.1996,12:449-53). Нейтропенія спостерігається в 65% дітей з опортуністичними інфекціями і в 34% - без ознак опортуністичних інфекцій. Знижена бактерицидна активність нейтрофілів та порушення хемотаксису поруч з нейтропенією є найбільш частими ознаками дефіциту нейтрофільного ланцюгу (J.Pediatr.1996,129: 648-55). Кількісний та якісний дефіцит нейтрофілів водночас з дефіцитом інших імунних функцій організму – умова розвитку та важкого перебігу опортуністичних інфекцій (Clin.Inf.Dis.1999, 29:44-9).

Причини розвитку та принципи лікування нейтропенії у дітей з ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 3

*Причини розвитку нейтропенії*	*Лікувальні заходи*
Порушення мієлопоезу.
Вплив ВІЛ на мієлопоез	ВААРТ і/або колонії стимулюючий фактор гранулоцитів (G-CSF, GM-CSF)
Мієлотоксичний вплив медикаментів: Зидовудин Ганцикловір Триметопри/сульфаметоксазол Інтерферон Цитостатики Пентамідін	Оптимізація режиму застосування/ відміна препарату
Інфекції Mycobacterium avium complex(MAC) Parvovirus B19 Cytomegalovirus Epstein-Barr Virus Histoplasmosis	Антибіотики Внутрішньовенний імуноглобулін Ганцикловір Підтримуюча терапія Протигрибкова терапія
Інфільтрація кісткового мозку злоякісними новоутвореннями: лімфома лейкемія	Хіміотерапія Хіміотерапія
Дефіцит вітамінів та мікроелементів: фолатів вітаміну В12	Харчові добавки, вітамінні препарати з вмістом фолатів, вітаміну В12
Підвищена деструкція нейтрофілів на периферії.
Гіперсплєнізм	В важких випадках - сплєнектомія
Гострі інфекції
Антигранулоцитарні антитіла*

*Наявність антигранулоцитарних антитіл часто зустрічається у дітей з ВІЛ-інфекцією, але кореляції між їх концентрацією та глибиною нейтропенії не встановлено (Pediatr.Inf.Dis.J,1997,16:881-4).

Діагностика.

Сбір анамнезу та огляд дитини.

Ретельної уваги потребує оцінка наступних ознак: структура, частота і характер перебігу інфекційних хвороб у дитини, інформація щодо медикаментів, які вживаються дитиною, характер харчування.

Лабораторне обстеження:

підрахунок абсолютної кількості нейтрофілів (в динаміці, не менше 3 досліджень з інтервалом в 7-10 днів)

серологічні або ПЛР дослідження крові на CMV, EBV, парвовірус

дослідження крові на МАС культуру

дослідження пунктату кісткового мозку (морфологія, цитологія, вірусологія, бактеріологія).

Показники для дослідження кісткового мозку:

лихоманка невідомого походження

пригнічення двох і більше клітинних ліній.

Застосування G-CSF і GM-CSF (колонії стимулюючий фактор

гранулоцитів/ макрофагів) у дітей.

Обидва препарати є цитокінами, збільшують кількість і поліпшують функцію циркулюючих нейтрофілів.

Застосовуються у випадках розвитку нейтропенії на тлі мієлотоксичної дії медикаментів, в т.ч. АРТ препаратів.

Стартова доза :

1-10mг/кг 1раз на день щоденно до збільшення кількості нейтрофілів до 1500-2000/мл

Підтримуюча доза:

1.2mг/кг/на день щоденно;

для дітей старше 13 років 300mг 3 рази на тиждень.

Пацієнти з нейтропенією потребують агресивного антибактеріального лікування антибіотиками широкого спектру дії (комбінація цефалоспорину 3-го покоління з тейкопланіном або ванкоміцином).

Медичний супровід дитини з нейтропенією потребує участі гематолога.

Тромбоцитопенія.

Тромбоцитопенія зустрічається в третини дітей з ВІЛ інфекцією.

У 20% дітей рівень тромбоцитів < 50000/мл (Am.J.Pediatr.Hematol.Oncol. 1996, 12:449-53).

Причини розвитку та принципи лікування тромбоцитопенії у дітей з ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 4

Причини розвитку тромбоцитопенії*	*Лікувальні заходи*
Порушення тромбопоезу.
Прямий вплив ВІЛ на тромбопоез**	ВААРТ
Мієлотоксичний вплив медикаментів: Зидовудин Ганцикловір Цитостатики Ванкоміцин	Оптимізація режиму застосування/ відміна препарату
Інфекції Mycobacterium avium complex(MAC) Cytomegalovirus Epstein-Barr Virus	Антибіотики Ганцикловір Підтримуюча терапія
Інфільтрація кісткового мозку злоякісними новоутвореннями: лімфома лейкемія	Хіміотерапія Хіміотерапія
Дефіцит вітамінів та мікроелементів: фолатів вітаміну В12	Харчові добавки, вітамінні препарати з вмістом фолатів, вітаміну В12
Підвищена деструкція тромбоцитів на периферії.***
Імунна тромбоцитопенія****	Внутрішньо-венний імуноглобулін, стероїди, в важких випадках – сплєнектомія
ДВЗ синдром*****	Трансфузія плазми, тромбоцитарної маси – в важких випадках, підтримуюча терапія
Гемолітіко-уремічний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура	Плазмафарез, підтримуюча терапія
Підвищена секвестрація тромбоцитів в селезінці. ¯ Видалення селезінки в важких випадках

* Можливе поєднання декількох причин виникнення тромбоцитопенії.

** ВІЛ безпосередньо впливає на порушення тромбопоезу і на прискорення руйнації тромбоцитів на периферії.

*** Тривалість життя тромбоцитів у дітей з ВІЛ-інфекцією менше, навіть при нормальній їх кількості.

****На поверхні тромбоцитів у дітей з ВІЛ-інфекцією присутня збільшена кількість імуноглобулінів; в сироватці крові визначається висока концентрація антитіл проти тромбоцитарного глікопротеіну 3а; кількість тромбоцитів у дітей з ВІЛ-інфекцією зростає при лікування тими ж самими методами, які застосовуються в терапії імунної тромбоцитопенії; все зазначене свідчить про присутність імунних механізмів розвитку тромбоцитопенії.

*****Дисеміноване внутрішньо судинне звертання крові може стати наслідком застосування G-CSF, GM-CSF.

Діагностика.

1. Сбір анамнезу та огляд дитини.

Ретельної уваги потребує оцінка наступних ознак: легкість появи синців,

частота виникнення петехіальної висипки, геморагій, особливо носових.

Головний біль та вогнищева неврологічна симптоматика є проявами інфаркту мозку, інтракраніальної геморагії.

Масивна лімфаденопатія може вказувати на неопластичні процеси та інфекції: Epstein-Barr або Cytomegalovirus.

2. Лабораторне обстеження:

1) загальний аналіз крові з визначенням формули та абсолютної кількості всіх клітин:

поєднання анемії з нейтропенією на тлі тромбоцитопенії може вказувати на порушення мієлопоезу, неопластичні процеси, інфекційні хвороби;

еритропенія в поєднанні з тромбоцитопенією – можлива ознака ГУС, ДВЗ)

2) серологічні або ПЛР тести крові на CMV, EBV, парвовірус

3) дослідження крові на МАС культуру

4)дослідження пунктату кісткового мозку (морфологія, цитологія, вірусологія, бактеріологія)

5) коагулограма.

Лікування дітей з ВІЛ-інфекцією, які мають прояви тромбоцитопенії залежить від факторів, що спричинили її розвиток та важкості проявів.

Ідиопатична тромбоцитопенія.

Зниження кількості тромбоцитів < 100000/мл невстановленої етіології. Більшість випадків пояснюється інфікуванням поліпотентних клітин кісткового мозку (Clin. Inf.Dis. 2000;30:54).

Стандартні методи лікування:

преднізолон*

довенний імуноглобулін**

довенний анти D глобулін***

сплєнектомія*****.

*Стартова доза преднізолону 2 - 4 мг/кг на добу, ефективність наступає швидко, але постлікувальний ефект не стійкий.

Тривалість лікування в дітей не встановлена, однак, тривале, за часом, застосування стероїдів супроводжується розвитком побічних явищ, серед яких : поглиблення імунодефіциту, грибкові інфекції, розвиток остеопенії.

**Призначення довенного імуноглобуліну вважається ефективним методом лікування. Вірогідні механізми дії – блокада антитромбоцитарних антитіл і Fc – рецепторів селезінки. Ефект швидкий, достатньо тривалий. Препарат призначається в дозі 2г/кг. Лікувальна доза вводиться протягом 2-5 днів. Перша інфузія починається із швидкістю 0.001мл/кг/хвилина з подальшим збільшенням, кожні 30 хвилин, на 0.001мл/кг/хвилину. Максимальна швидкість – 0.06мл/кг/хвилина.

Вітальні функції відстежуються:

кожні 15 хвилин в перші 30 хвилин введення;

кожні 30 хвилин - наступної години введення;

кожної години - в подальшому.

Призначення в/в імуноглобуліну є досить безпечним методом лікування. Ускладнення частіше спостерігаються у пацієнтів з гострими інфекціями або системним запаленням.

Побічні ефекти довенного імуноглобуліну.

Головний біль, свербіння шкіри, підйом температури, нудота/блювота, слабкість, грипоподібний синдром, висипка, колапс, асептичний менінгеальний синдром. Більшість побічних явищ проходять самостійно і пов’язані із швидкістю введення. За допомогою ацетоменофену можна попередити розвиток грипоподібних та фебрильних реакцій. В важких випадках застосовуються глюкокортикоіди.

Недоліки методу:

висока вартість препарату;

тривалі за часом внутрішньовенні інфузії.

***Анті D - глобулін є ефективним засобом підвищення кількості тромбоцитів.

Механізм дії: зв’язує Rh+ еритроцити та блокує Fc- рецептори селезінки. Не призначається особам з Rh- кров’ю та видаленою селезінкою.

Переваги методу:

ефективність

швидкість ін фузії

малий спектр побічних явищ.

Недоліки методу.

висока вартість препарату( однак менша за внутрішньовенний імуноглобулін)

ризик гемолізу

ризик передачі трансфузійних інфекцій.

*****Сплєнектомія – хірургічний метод видалення селезінки.

Сплєнектомія не впливає на прогресію ВІЛ, однак може погіршити загальний стан за рахунок збільшення частоти бактеріальних інфекцій. Перед операцією діти імунізуються проти Strep.pneumoniae, N.meningitidis, HIВ. У випадках важкої імунодепресії відповідь на щеплення може бути недостатньою. У частини пацієнтів ефект від сплєнектомії щодо рівня тромбоцитів спостерігався короткий час та був незначним.

Коагулопатія.

Підвищена кровоточивість та схильність до тромбозів є проявами порушень із сторони системи коагуляції.

Причини розвитку та принципи лікування коагулопатій у дітей з ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 5

*Причини розвитку коагулопатій*	*Лікувальні заходи*
Хвороби із підвищеним крововиливом
Дефіцит фактора VIII	Концентрат з фактором VIII
Дефіцит фактора IX	Концентрат з фактором IX
Хвороба Вілебранда	Концентрат з фактором Вілебранда
Дефіцит вітаміну К	Вітамін К, свіжозаморожена плазма у важких випадках
Хвороби печінки	Свіжозаморожена плазма у важких випадках, вітамін К
Хвороби із тромбоутворенням.
Дефіцит S-протеіну	Лікування тромбозу
Дефіцит кофактора II гепарину	Лікування тромбозу

Діагностика коагулопатії і вибір оптимальної схеми терапії потребує участі гематолога.

Література.

1. S.L. Zeichner, J.S. Read. Textbook of pediatric care.,2005.

2. Дж. Бартлетт «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции»., 2003.

3. Международная инициатива по борьбе с детским СПИДом медицинского колледжа Baylor College of Medicine «Учебный курс по ВИЧ для медицинских работников.»., 2003.

4.Ричард А.Полин, Марк Ф.Дитмар «Секреты педиатрии.», 2001.

5. Therapeutic Uses of IVIG in children, Реdiatrics in Review Vol.16 N11, 1995.