Затверджено

Затверджено

наказом МОЗ України

від 03.07.2006 № 435

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на гостре отруєння

Код МКХ-10:Т39: “Отруєння неопіоїдними аналгезивними, жарознижувальними і нестероїдними протиревматичними засобами”.

1. Отруєння жарознижувальними засобами.

2. Отруєння нестероїдними протизапальними засобами.

Клiнiчний діагноз: ОТРУЄННЯ ЖАРОЗНИЖУВАЛЬНИМИ ЗАСОБАМИ

Класифiкацiя жарознижувальних препаратів:

1.Похiднi пiразолона – анальгiн, бутадiон, антипiрiн, реопiрин.

2.Похiднi анiлiна – парацетамол (ацетомiнофен, панадол), тайленол, дристан, вiкодiл.

1. Клiнiчнi прояви отруєння.

1.1.Середнього ступеню важкості - загальна слабість, запаморочення, порушення слуху, нудота, блювота, зниження температури тіла, біль у епігастрії, задишка, посилене серцебиття.

1.2. Важкого ступеню – гіпотермія, ціаноз слизуватих оболонок, порушення свідомості, мідріаз, клоніко-тонічні судоми, тахікардія, пульс слабкого наповнення, артеріальна гіпотензія, набряк легень.

1.3. Можливий розвиток периферичних набряків, геморагічної висипки, шлункової кровотечі

2.Дiагностичнi критерії:

● токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

● токсикологічний анамнез (зловживання медикаментозними препаратами або попередні випадки лікарських отруєнь);

● порушення функції ЦНС (гіпотермія, запаморочення, судоми);

● тривалість клінічних симптомів отруєння від декількох годин до 6 діб після прийому токсичної дози лікарського препарату.

3.Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

● зниження рівня еритроцитів в ЗАК;

● лейкопенія, гранулоцитопенiя або агранулоцитоз в ЗАК;

● тромбоцитопенія в ЗАК;

● позитивний аналіз калу на зміст доміси крові.

4.Лiкування:

4.1. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1).

4.2. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2).

4.3. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3):

● підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4.Лiкування постраждалих у гастро-інтестінальному перiодi:

● Ацетiлцистеїн у насичуючий дозі 140 мг/кг маси тіла усередину, потім 70 мг/кг маси тіла через кожні 4 години протягом 3 діб;

● Лiпоєва кислота або Берлiтiон в/в або в/м в дозі 15-30 мг/кг маси тіла на добу;

● препарати гепатопротекторної дії у вiковiй дозі;

● при наявності метгемоглобіну в крові - Метиленовий синій 1% розчину в дозі 1—2 мг/кг в/в; при необхідності ін'єкції повторюють кожні 4 години. У грудних дітей добова доза не повинна перевищувати 4 мг/кг на добу.

● Тіосульфат натрію в дозі 25 мг\кг в\в.

4.5.Лiкування постраждалих у перiодi токсичного гепатиту, токсичного нефриту:

● Лiпоєва кислота або Берлiтiон в/в або в/м в дозі 15-30 мг/кг маси тіла на добу;

● препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

● Лактулоза (у вiковiй дозі);

● інфузійна терапія з метою парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

● глюкокортикоїдна терапія (переважно Гідрокортизон) у дозах в залежності від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л – 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л – 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л – 15-20 мг/кг на добу;

● при затримці діурезу – обмеження об'єму інфузійної терапії, призначення салуретиків в/в або в/м у дозах 2-5 мг/кг маси тіла;

● Глутаргін – 2-8 г на добу, в/в крап;

● препарати гемостатичної дії у вікових дозах;

● інфузія свіжозамороженої плазми в дозі 10-20 мл/кг на добу;

● коферментнi форми вiтамiнiв групи В, С в/в (у вікових дозах);

● Вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

● інгiбiтори протеолізу;

● методи еферентної терапії – гемосорбція, обмінний плазмаферез, діалізне лікування за показаннями.

4.6.Лiкування постраждалих у перiодi виходу:

● препарати гепатопротекторної дії.

5.Критерiї ефективності: припинення проявів печiнково-ниркової недостатності (геморагічного синдрому, жовтяниці, зниження неврологічних порушень, периферичних набряків) протягом 3-8 днів лікування.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які не всмоктались у ШКТ (додаток 1);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3).

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, які всмоктались у кров’яне русло з ШКТ (додаток 2);

● загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (додаток 3);

● введення антидотів;

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

Клінічний діагноз: ОТРУЄННЯ НЕСТЕРОЇДНИМИ

ПРОТИЗАПАЛЬНИМИ ЗАСОБАМИ

Класифiкацiя нестероїдних протизапальних засобів:

1.Похідні саліцилової кислоти: салiцилат натрію, ацетiлсалiцилова кислота (аспірин), салiциламiд, алкозельцер, анацiн, дiфлунiзал, екседрин, аскофен, цитрамон та iн.

2.Похідні оцтової кислоти (iндола): iндометацин (метiндол), дiклофенак натрiя, дiклофенак калiя (вольтарен), етодолак, сулiндак, толметiн та iн.

3.Похідні пропіонової кислоти: адвiл, iбупрофен, нурофен, фенбуфен, кетопрофен, напроксен, набуметон та iн.

4.Бутазони: азапропазон, оксiфенбутазон, фенiлбутазон та iн.

5.Похiднi єнолової кислоти (оксиками): пiроксикам, теноксикам та iн.

6.Похідні сульфонанілiдiв: нiмесулiд та iн.

7.Похiднi фенiлатранiлової кислоти (фенамати): мефенамова кислота, меклофенамат.

І. Отруєння нестероїдними протизапальними засобами похідними саліцилової кислоти (салiцилат натрію, ацетiлсалiцилова кислота (аспірин), салiциламiд, алкозельцер, анацiн, дiфлунiзал, екседрин, аскофен, цитрамон та iн).

1. Клiнiчнi періоди отруєння.

1.1. Латентний період триває, в середньому, від 1-2 до 6 годин від моменту вживання препарату.

1.2. Період гастро-інтестінальних проявів та подразнення дихальних центрів ЦНС триває від 2 до 12 годин від моменту вживання препарату.

1.3. Період порушень дiяльностi печінки (токсичний гепатит) та ЦНС (токсична енцефалопатія) починається через 12 годин від моменту вживання препарату до 24-36 годин.

1.4. Період виходу починається з 1 доби від моменту вживання препарату i триває до кількох тижнів.

2.Дiагностичнi критерії:

● токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

● тривалість латентного періоду становить не менше 2 годин;

● порушення функцiї шлунково-кишкового тракту (печіння в порожнині рота, стравоходу, болі в шлунку, нудота, блювота, iнодi з кров'ю, кривавий пронос);

● симптоми подразнення дiяльностi ЦНС (загальне занепокоєння, запаморочення, шум у вухах, світлобоязнь, розлади зору, ейфорія, тахіпное, посилене виділення поту, гiпертермiя);

● тривалість гастро-інтестінального періоду та подразнення дiяльностi ЦНС становить від 2 до 12 годин в середньому;

● порушення функції печінки (збільшення і хворобливість печінки, жовтяниця, геморагiї на шкірі, носові чи маткові кровотечі) після закінчення гастро-інтестінального синдрому;

● порушення функції ЦНС (порушення свідомості, гіперрефлексія, судоми, міоз, ністагм);

● послiдовнiсть виникнення клiнiчних симптомів i синдромів захворювання (латентний період, період гастро-інтестінальних проявів та подразнення дихальних центрів ЦНС, період токсичного гепатиту, токсичної енцефалопатії).

3.Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● подовження часу кровотечі крові;

● позитивна реакція сечі з розчином хлориду окісного заліза;

● еритроцитурiя, протеїнурія, глюкозурія та цилiндрурiя в ЗАС;

● зниження рівня глюкози у аналiзi крові;

● підвищення рівню АЛТ, АСТ, бiлiрубiну, а-амiлази, сечовини, креатиніну та кетонових тіл у БАК;

● зниження рівню протромбінового індексу у коагулограмі;

● порушення рівню електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

● порушення кислотно-лужного та газового стану крові;

● зміст і концентрація салiцилатiв в крові.

4.Лiкування:

● підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4.Профiлактичне лікування постраждалих у латентному перiодi (проведення диференціальної діагностики):

● рясне лужне питво або розчин гідрокарбонату натрію 1-2% в дозі 2-4 ммоль/кг маси в/в кожні 4-6 годин під контролем рН крові чи сечі;

● оксигенотерапія з подачею 100% кисню.

4.5.Лiкування постраждалих у перiодi гастро-інтестінальних проявів та подразнення ЦНС:

● розчин гідрокарбонату натрію в/в під контролем рН крові чи сечі;

● оксигенотерапія з подачею 100% кисню;

● розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50-100 мг/кг маси в/в на добу;

● препарати гемостатичної дії у вікових дозах;

● інфузії свіжозамороженої плазми в дозі 10-20 мл/кг на добу;

● коферментнi форми вiтамiнiв групи В в/в (у вікових дозах);

● інгiбiтори протеолізу.

4.6.Лiкування постраждалих у перiодi токсичного гепатиту, токсичної енцефалопатії:

● Лiпоєва кислота або Берлiтiон в/в або в/м в дозі 15-30 мг/кг маси тіла на добу;

● Препарати гепатопротекторної дії (у вiковiй дозі);

● Лактулоза (у вiковiй дозі);

● інфузійна терапія з метою корекції порушень водно-елетролітного складу крові та парентерального харчування за схемою гiпералiментацiї (у вікових дозах);

● препарати гемостатичної дії: Вікасол, Дицинон або Етамзилат в/в або в/м (у вікових дозах);

● інфузії свіжозамороженої плазми в дозі 10-20 мл/кг на добу;

● коферментнi форми вiтамiнiв групи В, С в/в (у вікових дозах);

● Вiтамiн Е (у вiковiй дозі);

● інгiбiтори протеолізу;

● при судомах: бензодiазепiни (Дiазепам, Седуксен, Сiбазон та iн.) в дозі 0.2-0.5 мг/кг маси в/в;

● методи еферентної терапії – гемодіаліз;

● дієта – повне голодування (до припинення зростання рівню трансаміназ у крові).

4.7.Лiкування постраждалих у перiодi виходу:

● препарати гепатопротекторної дії;

● відновлююча терапія.

5.Критерiї ефективності: припинення проявів печінкової та мозкової недостатності (геморагічного синдрому, жовтяниці, зниження неврологічних порушень) протягом 3-8 днів лікування.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

ІІ. Отруєння нестероїдними протизапальними засобами похідними оцтової кислоти (iндометацин (метiндол), дiклофенак натрiя, дiклофенак калiя (вольтарен), етодолак, сулiндак, толметiн та iн.).

1. Клiнічнi прояви отруєння .

1.1.Ускладнення із сторони ШКТ - нудота і біль в області живота, анорексія, діарея.

1.2.Ускладнення із сторони ЦНС – гостра біль в області чола, запаморочення, галюцинації, порушення свідомості.

1.3.Ускладнення з сторони системи кровотворення - шлунково-кишкові кровотечі.

2. Дiагностичнi критерії:

● токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

● порушення функцiї шлунково-кишкового тракту (нудота і біль в області живота, анорексія, діарея);

● порушення дiяльностi ЦНС (гостра біль в області чола, запаморочення, галюцинації, порушення свідомості);

● порушення функції системи кровотворення (утворення шлунково-кишкових виразок, кривавий пронос).

3.Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● подовження часу кровотечі крові;

● нейтропенiя, тромбоцитопенія в ЗАК;

● апластична анемія;

порушення рівню електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК.

4.Лiкування:

● підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4.Лiкування постраждалих у перiодi гастро-інтестінальних проявів та порушенні дiяльностi ЦНС:

● ввести в шлунок обволiкальнi препарати (жирові емульсії або антацидні засоби, або iн.);

● розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50-100 мг/кг маси в/в на добу;

● препарати гемостатичної дії;

● методи еферентної терапії – гемосорбція.

5.Критерiї ефективності: припинення проявів шлунково-кишкових та неврологічних розладів протягом 3-8 днів лікування.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

ІІІ. Отруєння нестероїдними протизапальними засобами похідними пропiонової кислоти (адвiл, iбупрофен, нурофен, фенбуфен, кетопрофен, напроксен, набуметон та iн.).

1. Клiнічнi періоди отруєння.

1.1. Латентний період триває, в середньому, від 1 до 2 годин від моменту вживання препарату.

1.2. Період гастро-інтестінальних проявів триває від 1 до 3-4 годин від моменту вживання препарату.

1.3. Період порушень дiяльностi ЦНС починається через 3-4 години від моменту вживання препарату до 14-16 годин.

1.4. Період виходу починається з 1 доби від моменту вживання препарату i триває до кількох діб.

2.Дiагностичнi критерії:

● токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

● тривалість латентного періоду становить не менше 1 години;

● тривалість гастро-інтестінального періоду становить від 1 до 3-4 годин;

● порушення функції ЦНС (гостра головна біль, шум у вухах, занепокоєння, порушення зору, ністагм);

● тривалість періоду порушення дiяльностi ЦНС становить від 3-4 до 14-16 годин;

● послiдовнiсть виникнення клiнiчних симптомів i синдромів захворювання (латентний період, період гастро-інтестінальних проявів та період порушення дiяльностi ЦНС).

3.Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● подовження часу кровотечі крові;

● тромбоцитопенія в ЗАК;

● агранулоцитоз в ЗАК;

● еритроцитурiя в ЗАС;

● підвищення рівню сечовини, креатиніну та кетонових тіл у БАК;

● порушення рівню електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

● порушення кислотно-лужного та газового стану крові.

4.Лiкування:

● підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4.Лiкування постраждалих у перiодi гастро-інтестінальних проявів та порушенні дiяльностi ЦНС:

● ввести в шлунок обволiкальнi препарати (жирові емульсії або антацидні засоби, або iн.);

● розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50-100 мг/кг маси в/в на добу;

● препарати гемостатичної дії;

● при затримці діурезу – обмеження об'єму інфузійної терапії, призначення салуретика в/в або в/м у дозах 2-5 мг/кг маси тіла;

● методи еферентної терапії – гемосорбція.

5.Критерiї ефективності: припинення проявів шлунково-кишкових та неврологічних розладів протягом 3-8 діб.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

введення антидотів;

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

введення антидотів;

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

ІV Отруєння нестероїдними протизапальними засобами похідними бутазона, єнолової кислоти, сульфонанілiдiв (азапропазон, оксiфенбутазон, фенiлбутазон та iн.; пiроксикам, теноксикам та iн.; нiмесулiд та iн.)

1. Клiнічнi періоди отруєння.

1.1. Латентний період триває, в середньому, від 1 до 2 годин від моменту вживання препарату.

1.2. Період гастро-інтестінальних проявів триває від 1 до 3-4 годин від моменту вживання препарату.

1.3. Період порушень дiяльностi ЦНС починається через 3-4 години від моменту вживання препарату до 14-16 годин.

1.4. Період виходу починається з 1 доби від моменту вживання препарату i триває до кількох діб.

2.Дiагностичнi критерії:

● токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

● тривалість латентного періоду становить не менше 1 години;

● тривалість гастро-інтестінального періоду становить від 1 до 3-4 годин;

порушення функції ЦНС (гостра головна біль, шум у вухах, занепокоєння, порушення зору, ністагм);

● тривалість періоду порушення дiяльностi ЦНС становить від 3-4 до 14-16 годин;

3.Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● подовження часу кровотечі крові;

● тромбоцитопенія в ЗАК;

● агранулоцитоз;

● еритроцитурiя в ЗАС;

● підвищення рівню сечовини, креатиніну та кетонових тіл у БАК;

● порушення рівню електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

● порушення кислотно-лужного та газового стану крові.

4.Лiкування:

підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4.Лiкування постраждалих у перiодi гастро-інтестінальних проявів та порушенні дiяльностi ЦНС:

● ввести в шлунок обволiкальнi препарати (жирові емульсії або антацидні засоби, або iн.);

● розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50-100 мг/кг маси в/в на добу;

● препарати гемостатичної дії;

● методи еферентної терапії – гемосорбція.

5.Критерiї ефективності: припинення проявів шлунково-кишкових та неврологічних розладів протягом 3-8 діб.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

V. Отруєння нестероїдними протизапальними засобами похідними фенiлатранiлової кислоти (мефенамова кислота, меклофенамат).

1. Клiнічнi періоди отруєння.

1.1. Латентний період триває, в середньому, від 1 до 2 годин від моменту вживання препарату.

1.2. Період гастро-інтестінальних проявів триває від 1 до 12-24 годин від моменту вживання препарату.

1.3. Період виходу починається з 1 доби від моменту вживання препарату i триває до кількох діб.

2.Дiагностичнi критерії:

● токсикологічна ситуація (контакт потерпілого з медикаментозними засобами);

● тривалість латентного періоду становить не менше 1 години;

● тривалість гастро-інтестінального періоду становить від 1 до 12-24 годин;

● послiдовнiсть виникнення клiнiчних симптомів i синдромів захворювання (латентний період, період гастро-інтестінальних проявів).

3.Можливi лабораторні зміни внаслідок отруєння:

● підвищення рівню гематокриту в ЗАК;

● подовження часу кровотечі крові;

● вільний гемоглобін в крові;

● гемолітична анемія;

● еритроцитурiя в ЗАС;

● підвищення рівню АЛТ, АСТ, бiлiрубiну у БАК;

● порушення рівню електролiтiв (K, Na, Ca, Cl) у БАК;

● порушення кислотно-лужного та газового стану крові.

4.Лiкування:

● підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4.Лiкування постраждалих у перiодi гастро-інтестінальних проявів:

● ввести в шлунок обволiкальнi препарати (жирові емульсії або антацидні засоби, або iн. в дозі 2-3 мл/кг маси тіла);

● розчин аскорбінової кислоти 5% в дозі 50-100 мг/кг маси в/в на добу;

● препарати гемостатичної дії;

● методи еферентної терапії – гемосорбція.

5.Критерiї ефективності: припинення проявів шлунково-кишкових розладів протягом 3-8 діб.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня важкості):

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та тяжкого ступеня важкості):

● введення антидотів;

● профільність відділення – анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

населенню Р.О.Моісеєнко