КП Обласний медичний консультативно-діагностичний центр
Обласний центр здоров’я
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з діагностики та лікування гострого коронарного синдрому згідно з клінічними протоколами надання медичної допомоги хворим з серцево-судинною патологією
(для кардіологів, терапевтів, лікарів загальної практики – сімейної медицини, блоку реанімації та інтенсивної терапії)
Житомир – 2009
НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ ІЗ
ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ З ЕЛЕВАЦІЄЮ ST
(ІНФАРКТОМ МІОКАРДА З ЗУБЦЕМ Q)
Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію.
ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії.
В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:
1. Затяжний (більше 20 хвилин) ангінозний біль в спокої.
2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява
патологічного зубця Q).
3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікую- чими у суперечливих випадках).
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації(БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Обов’язкові дослідження
1. Збір скарг та анамнезу.
2. Клінічний огляд.
3. Вимірювання АТ.
4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці.
5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи Тропінін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові).
6. ЕХО-КГ.
7. Навантажувальний тест.
8. Коронаровентрикулографія безумовно при давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв. після першого контакту з лікарем.
Додаткові дослідження
1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином).
2. Коагулограма.
3. Rо ОГК.
4. Вимірювання та моніторинг ЦВТ в динаміці.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази проводиться при відсутності протипоказів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.
2. Первинні коронарні втручання при давності ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Покази та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.
3. Аспірин.
4. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії – 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.
5. β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ < 45 %) – метопролол, карведілол.
6. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосову-вати для лікування хворих, які мають протипокази до β-дреноблокаторів, і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-блокаторами. Дигідпропиридинові похідні короткої дії протипоказані.
7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.
8. Інгібітори АПФ, при непереносимості – блокатори АТ1 рецепторів ангіотензину ІІ.
9. Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.
2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні анальгетики.
3. При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.
4. Лікування основних ускладнень:
4.4. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за Т.Killip-J.Kimball. 1969).
4.4.1. початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)
4.4.2. важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно, допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.
4.4.3. кардіогенний шок:
4.4.3.1. рефлекторний – ненаркотичні та наркотичні анальгетики, сипатоміметики
4.4.3.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція
4.4.3.3. істинний: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (при можливості).
4.5. важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаїн, мексітіл, β-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики).
4.6. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада ІІ ст. Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки – електрокардіостимуляція.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.
Тривалість лікування
Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, поперед усе СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2мм, толерантність до фізичного навантаження менше 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеню.
Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).