| Протокол лікування больового синдрому у новонароджених дітей Біль-це неприємний чуттєвий або емоційний досвід, пов’язаний з дійсним або потенційним ураженням тканин, або описане словами таке ураження. Біль завжди суб’єктивний, і кожен індивідуум використовує при його описанні слова у відповідності зі своїм попереднім досвідом (Міжнародна асоціація по вивченню болю, 1979). При проведенні моніторингу, діагностики та лікування захворювань у новонароджених використовується велика кількість інвазивних процедур, число яких збільшується з кожним роком. Це призвело до того, що дитина, якій потрібна інтенсивна терапія, часто страждає від болю. Особливої актуальності ця проблема набуває в хірургічному стаціонарі, де крім болючих маніпуляцій, новонароджений піддається оперативному втручанню і відчуває післяопераційний біль. Також больовий синдром може бути симптомом хірургічного або терапевтичного захво-рювання у дитини [В. А. Михельсон, 2001; Anand KJ, 1986; 2007; Taylor BJ, 2006]. Довгий час проблеми, пов'язані з болем у новонароджених, ігнорувалися, і невірні уявлення щодо неонатального болю існують до цього часу. По-перше, традиційно вважають, що новонароджені не мають неврологічної основи для сприйняття болю і тому не відчувають біль-менш чутливі до неї. По-друге, новонароджені не пам'ятають перенесену біль, і він не має жодних несприятливих наслідків. По-третє, новонародженим занадто небезпечно призначати знеболюючі препарати через високий ризик побічних ефектів. До цього часу численними дослідженнями з анатомії та нейрофізіології доведено, що ноцицептивна система при народженні анатомічно і функціонально добре підготовлена для сприйняття болю, навіть у недоношених. Її особливості: низький поріг болю, тривала реакція на біль, перехлест рецепторних полів, ширші рецепторні поля, незріла система низхідного контролю болю обумовлюють більш високу чутли-вість до больових дій у цьому віці [Tibboel D., Anand KJ, 2006, Simons SH, 2006]. Всі нейрофізіологічні компоненти, необхідні для сприйняття болю, є у плода вже з середини гестаційного періоду. Незавершена мієлінізація зовсім не передбачає відсутність функції, а лише трохи сповільнює час передачі імпульсів, що компенсується більш короткими міжнейронними відстанями. Тому анестезіолог завжди повинен пам'ятати, що новонароджені, навіть глибоко недоношені, здатні відчувати біль і реагують на неї гіпертензією, тахікардією, збільшенням внутрішньочерепного тиску, вираженою нейроендокринною реакцією. Все це визначає необхідність у забезпеченні аналгезії або анестезії не тільки під час операцій, але і при виконанні будь-яких хворобливих процедур. Більше того, больовий поріг у новонароджених значно нижчий, ніж у старших дітей або дорослих. Маленька дитина не може локалізувати біль, і у відповідь реакція має більш дифузний характер, швидко виснажуючи компенсаторні можливості. При цьому в першу чергу порушується нормальне функціонування системи дихання і кровообігу. Тому хороше знеболення під час операції, в післяопераційному періоді і при проведенні інтенсивної терапії сприяє поліпшенню результатів лікування та виживання хворих. Вже до 29-го тижня гестації провідні шляхи, коркові та підкоркові центри, що беруть участь у сприйнятті болю, повністю сформовані і являють собою повноцінну неврологічну систему з передачі та центральному аналізу болю. Доведено, що надмірна активність розвивається в центральній нервовій системі, що викликається болем, змінює і пошкоджує нормальний синаптичний розвиток. У результаті це призводить до порушень в соматосенсорній обробці ноцицептивної інформації та нейроповедінкових змін протягом усього життя [Anand KJ, 2006, Howard R.F, 2005]. Віддалені клінічні наслідки включають зміну нервово-психічного розвитку та соціальної поведінки, пізніше становлення уваги і здатності до навчання [Anand KJ, 1997, Winberg J., 1998, Petersa J.W., 2005]. Виявлено, що важкий або неодноразовий біль у новонародженої дитини викликає розвиток внутрішньошлуночкових крововиливів, ішемії та перивентрикулярної лейкомаляції, призводить до збільшення ризику розвитку сепсису, ДВС-синдрому, метаболічного ацидозу, формує стан постійного стресу або гіпералгезії, коли будь-який подразник сприймається дитиною як больовий, підвищує неонатальну смертність [Anand KJ, 1998]. У низці досліджень показано, що неадекватна післяопераційна аналгезія збільшує число післяопераційних ускладнень, погіршує перебіг і результат найближчого післяопераційного періоду [Anand KJ, 1986, 1990]. У зв'язку зі шкідливими наслідками і негативними ефектами больового синдрому на новонародженого необхідність усунення болю у дітей у відділенні інтенсивної терапії наразі набуває особливо важливого сенсу. У даний час медичною громадськістю визнається серйозність проблеми поширеності болю і стресу у новонароджених, які лікуються у відділенні інтенсивної терапії. При цьому підкреслюється право новонародженої дитини отримати ефективну і безпечну знеболюючу терапію. Причинами болю у новонародженого можуть бути різні фактори і захворювання. Захворювання: - пологові травми (травми шийного відділу хребта, переломи кісток, гематоми, ін.); - гнійно-запальні захворювання, насамперед менінгіт і менінгоенцефаліт, остеомієліт; - некротичний ентероколіт; - перитоніт; - внутрішньочерепні крововиливи, оклюзійна гідроцефалія; - вроджені вади розвитку (гастрошизис, кили, ін.). Медичні втручання: - хірургічні операції; - болісні процедури (ін’єкції, пункція і катетеризація судин, дренування плевральної порожнини, перикарду, суглобової сумки, інтубація трахеї і відсмоктування вмісту трахеї, забір крові з п’ятки, заміна пластиря, пов’язок); - штучна вентиляція легень. Больові реакції новонароджених: Поведінкові: • відсутність контакту з дитиною або здригання від дотику, тремор; • відмова від їжі, зригування, блювання; • стогін, більш або менш тривалий неемоційний дратівливий , монотонний крик; • плач (важливо розрізняти характер плачу – емоційність, силу, тональність, тривалість, періодичність); • больові гримаси (наморщення лоба, нахмурені брови, тремтіння підборіддя, напівзакриті очі, поглиблення носо-губного трикутника); • гіпертонус кінцівок, зажаті в кулак руки, спонтанний рефлекс Моро, опістотонус, гіпотонус кінцівок, в’ялість; • відсутність спонтанної рухової активності або локальне знерухомлення (наприклад, кінцівки при переломах або остеомієліті); • вищеописані голосові або мімічні реакції при пасивних рухах (наприклад, при взятті на руки у дитини з травмою шийного відділу хребта або при пасивних рухах ураженої кінцівки). Фізіологічні: • зміни частоти і ритму серцевих скорочень, частоти і механіки дихання (як пра-вило, тахікардія і тахіпноє, але можливі і брадикардія, брадипноє і напади апноє); • підвищення артеріального тиску; • зниження рО2 і підвищення рСО2 в крові; • зниження сатурації тканин; • швидке охолодження; • підвищення внутрішньочерепного тиску; • метеоризм; • блідість або плямистість шкіри; • розширення зіниць. Нейроендокринні й обмінні: • збільшення синтезу і звільнення катехоламінів, ендорфінів, глюкокортикоїдів, глюкагону, кортизолу, зниження секреції інсуліну і тиреоїдного гормону; • збільшення ренінової активності плазми; • гіперглікемія; • метаболічний ацидоз за рахунок збільшення рівня лактату, пірувату, кетонових тіл; • катаболічна направленість обміну, негативний азотистий обмін і відсутність прибавки маси тіла. Для оцінки інтенсивності болю у новонародженої дитини в практиці застосовуються шкальні методи, розроблені різними провідними медичними школами світу (DAN, CRIES, PIPP та ін.). За даними багатьох анкетувань серед медичних працівників та досліджень, шкала CRIES є однією з найбільш зручних і простих у застосуванні. Шкала CRIES (Krechel S., Bildner J., 1995) – включає в себе комбінацію поведінкових та фізіологічних змін. Спочатку вона була розроблена для оцінки інтенсивності післяопераційного болю у новонароджених, згодом почала використовуватись у відділеннях інтенсивної терапії, у т.ч. для оцінки хронічного болю. Показник Оцінка Бали Crying – крик (плач) Відсутній або тональність невисока 0 Плаче, тональність невисока, легко заспокоїти 1 Кричить, тональність висока, легко заспокоїти 2 Requires Oxygen – потреба в О2 для підтримки SaO2 ↑ 95% Немає 0 ↓ 30% 1 ↑ 30% 2 Increased Vital Signs – підвищені вітальні по-казники (ЧСС та/або АТ) Не змінені або ↓ звичайного 0 Підвищені, але не ↑ ніж на 20% від звичайного 1 Підвищені ↑ ніж на 20% від звичайного 2 Expression – вираз обличчя Спокійне 0 Гримаса болю 1 Гримаса болю + звукові явища, що не відносяться до плачу (кряхтіння, хрипіння тощо) 2 Sleep – сон Тривалий 0 Часті пробудження 1 Не спить 2 Максимальний бал = 10, мінімальний = 0. Чим більше бал, тим сильніший біль. Якщо оцінка 4 бали та більше, необхідна аналгезія. Лікування: Нефармакологічні методи ведення болю: Уникати надмірного освітлення дитини (закрити пелюшкою інкубатор, при фототерапії і знаходженні на столику закрити очі дитині, використовувати концентровані джерела світла). Оберігати від надлишкового шуму – звуків (радіо, голос, монітор), що перевищують 70 децибел. Уникати надмірних рутинних оглядів і процедур. Своєчасний туалет, заміна мокрих і забруднених пелюшок. Підтримувати у дитини відчуття «безпеки», «потрібності» його і співчуття з боку оточуючих дорослих, залучати матір. Взяття на руки, поглажування, лагідна мова і погляд. Здійснення інвазивних процедур тільки підготовленим персоналом. Збільшення періодів відпочинку між болючими процедурами. Ніжне пеленання, підтримання зручного дитині положення тіла валиками, імобілізація шийного відділу хребта при пологовій травмі, імобілізація кінцівок при переломах. Аналгезія 10 – 24% глюкозою або сахарозою per os. Медикаментозне лікування болю. Місцева анестезія новонароджених: ЕМЛА – суміш 2.5% лідокаїну і 2.5% прилокаїну на основі крему. Використовують за 30-60 хвилин для знеболення люмбальної пункції і постановки в\в катетера; лідокаїн – п\ш введення 1% розчину; лідокаїн 10%, аерозоль. Зазвичай достатньо 1-2 розпилень. Одна доза – 4,8 мг. Ненаркотичні анальгетики: НПЗЗ: - парацетамол: початкова доза 24 мг\кг, потім 10-12 мг\кг кожні 4-6 годин перорально; або 20-25 мг\кг ректально 1 раз на 6 годин; - ібупрофен: 5 мг\кг кожні 6-8 годин перорально; седативні гіпнотики: бензодіазепіни – діазепам (0.1-0.3 мг\кг), лоразепам (0.1 мг\кг), мідазалам (0.2 мг\кг); анальгін 50% в одноразовій дозі 5-10 мг/кг маси тіла до 3 разів на добу внутрішньом’язово. Наркотичні анальгетики: фентаніл: седація й аналгезія – 1-2 мкг\кг в\в повільно струминно кожні 2-4 години; постійна інфузія – 1-5 мкг\кг\год.; анестезія – 5-50 мкг\кг. морфін: аналгезія – 100 мкг\кг в\в повільно або в\м кожні 10-12 годин; інфузія при сильному болю: в\в болісно 100 мкг\кг і потім через 1 годину 10- 15 мкг\кг\год. (у дітей на ШВЛ болюсно 240 мкг\кг і через 1 годину 20 мкг\кг\год.) Протокол післяопераційного знеболення у новонароджених Необхідно вибрати 1 із запропонованих варіантів БОЛЮС ІНФУЗІЯ І варіант Фентаніл: в/в: 1 – 5 мкг/кг/дозу кожні 2-6 год. або як початковий болюс з подальшим переходом на постійну інфузію Фентаніл: 0,5 – 5,0 мкг/кг/год., можна титрувати більше цієї дози до досягнення терапевтичного ефекту ІІ варіант Морфін: в/в; п/ш; в/м: 0,05 – 0,2 мг/кг/дозу кожні 2-8 год. (макс. доза 3,0 мг/кг/дозу) або як початковий болюс з подальшим переходом на постійну інфузію per os: макс. доза 0,5 мг/кг/дозу кожні 6 год. Морфін: 0,01 – 0,05 мг/кг/год., можна титрувати більше цієї дози до досягнення терапевтичного ефекту. Макс. доза: 0,2 мг/кг/год. ІІІ варіант Фентаніл або морфін (вищезазначені дози) + Ацетамінофен (парацетамол) per os: 10 – 15 мг/кг/дозу кожні 4– 12 год. або per rectum: 20 – 30 мг/кг/дозу кожні 6 – 12 год. ІV варіант Фентаніл або морфін (вищезазначені дози) + Анальгін в/в: 5 – 7 мг/кг/доза × 2 – 4 рази/добу V варіант Промедол (тримеперидин): Початковий болюс: 0,2 – 0,5 мг/кг; подальша підтримка: 0,2 мг/кг/год. + Анальгін в/в: 5 – 7 мг/кг/доза × 2 – 4 рази/добу І варіант Фентаніл: 0,25 – 1,0 мкг/кг/дозув/вкожні 4 год. при необхідності. Не рекомендується ІІ варіант Морфін: 0,025 – 0,05 мг/кг/дозу в/в; п/ш; в/м кожні 4 год. при необхідності. ІІІ варіант Ацетамінофен (парацетамол) Per os: 10 – 15 мг/кг/дозу кожні 6 год. або per rectum: 20 – 30 мг/кг/дозу кожні 6 – 12 год. протягом 24 год. п/о, далі – при необхідності. Практичні рекомендації до протоколу п/о знеболення: 1. Післяопераційну аналгезію бажано розпочинати відразу після закінчення операції введенням початкового болюсу опіоїдного анальгетика (що можна забезпечити ще в умовах операційної безпосередньо перед транспортуванням дитини у ВАІТН), з наступною постійною в/в інфузією препарату через інфузомат вже в умовах ВАІТН. 2. Під контролем моніторингу болю індивідуально підбирають дозу анальгетика: при низьких показниках больового монітора дозу поступову знижують; при посиленні больового синдрому дозу анальгетика збільшують. При необхідності застосовують додатковий болюс опіоїдного або ненаркотичного анальгетика (перевага постійної в/в інфузії опіоїдних анальгетиків: забезпечується профілактичний підхід, безперервність та індивідуальний підбір необхідної дози). 3. Післяопераційний моніторинг болю за допомогою шкали CRIES проводиться щогодини: тривалість моніторингу = тривалість застосування анальгетиків + мінімум 24 години після їх відміни. Додаткова оцінка проводиться при зміні режиму дозування анальгетиків. Дослідження інтенсивності болю проводиться в стані спокою та при рухах дитини. В залежності від показників моніторингу знеболююча терапія зменшується, якщо маємо низьку оцінку, або підсилюється, якщо оцінка ≥4 бали (критерій максимально допустимої інтенсивності болю за шкалою CRIES). 4. При проведенні будь-якого післяопераційного знеболення необхідно проводити моніторинг ЧСС, АТ, SpO2, ЧД, температури (щогодини), КЛС (1 раз за 6-12 годин), контролювати показники крові і біохімічний склад плазми пацієнта (1 раз за 3 доби). Висновки: 1. У багатьох дітей раніше застосовувались методи, що не відповідають сучасним принципам післяопераційної аналгезії: внутрішньом'язове введення, «за показаннями» і моноаналгезія, що призводить до неадекватного знеболювання. Визначено, що вибір аналгетиків для післяопераційного знеболювання, їх поєднання, шляхи і тривалість введення залежать від характеру хірургічного захворювання і виду хірургічної операції у новонароджених. 2. Порівняльне дослідження методів післяопераційного знеболювання показало, що постійна внутрішньовенна інфузія опіоїдних аналгетиків (фентаніл або промедол) у поєднанні з метамізолом натрію – доступний, ефективний і безпечний метод аналгезії, що найбільш відповідає сучасним принципам післяопераційного знеболювання. Профілактичний підхід, безперервність та індивідуальний підбір необхідної дози аналгетика забезпечуються постійним надходженням опіоїдних аналгетиків через венозний катетер під контролем больового моніторингу. Приєднання метамізолу натрію визначає мультимодального знеболювання, дозволяючи використовувати більш низькі дози опіоїдних аналгетиків у порівнянні з моноаналгезіею фентанілом або промедолом. Метод показав свою ефективність у новонароджених з різною хірургічною патологією. Б.А. Кос, лікар-дитячий анестезіолог ВАІТН ОДЛ. |