| Резюме звіту відділу експертизи, контролю якості лікувально-діагностичного процесу та роботи з сімейними лікарями за вересень 2011 року Надано медичну допомогу у вересні в 23749 випадках на суму 1878227,58 грн., з них проліковано 8380 пацієнтів на суму 1602821,87 грн. Середня вартість лікування склала 191,27 грн. При аналізі медичної документації лікувального процесу членів ЛК за вересень 2011 р. виявлено недоліки, частка яких складає 8 % від усіх пролікованих (по якості – 5,2 %). Найбільше недоліків відмічено при лікуванні членів ЛК: Лугини 16 % 11 Червоноармійськ 13 % 10 Коростишів 13 % 7 Новоград-Волинський 13 % 7 Ружин 12 % 6 Попільня 11 % 10 Малин 11 % 8 Радомишль 10 % 9 Олевськ 7 % 7 Низькі відсотки недоліків у вересні: Чуднів – 5%, Черняхів – 4%, Володарськ-Волинський – 3%, Коростень ЦМЛ – 1%. Недотримання протоколів лікування по хірургічному профілю у вересні 2011 р.: Травматологія Недоліки стосуються консервативного лікування різних нозологій. Наприклад: Коростень, залізниця, Новоград-Волинський. Діагноз: Правобічний гонартроз III ст. Призначено: мукосат. Лугини. При травмах грудної клітки, переломі ребер призначається інфузійна терапія (фіз. розчин з аспаркамом та магнезією). Малин. Діагноз: Пошкодження зв’язок правого гомілкового суглоба. Не за протоколом призначено мідокалм, аспекард, ескувіт. Попільня. Діагноз: Післятравматичний артроз лівого гомілкового суглоба. Призначено кальцемін. При плановому оперативному втручанні з приводу остеоми правої ступні призначено 12 флаконів цефтріаксону. Бердичів, місто. Діагноз: Перелом сідничної кістки. Струс головного мозку. Призначено актовегін. При планових операціях, а також закритих переломах призначено антибіотики, 5-6 днів. Овруч. Діагноз: Консолідований перелом правої гомілки. Призначено цефтріаксон, 5 днів. Загальна хірургія Хірурги продовжують призначати антибіотики в лікувальних дозах при катаральному та флегмонозному апендициті, хоча протокол лікування передбачає антибіотикопрофілактичне призначення антибіотиків (цефалоспорини I-II покоління). А повний курс антибіотикотерапії призначається при деструктивному апендициті та апендициті з наявністю перитоніту. Наприклад: Малин, Попільня, Чуднів, Бердичів, місто. Діагноз: Гострий флегмонозний апендицит. Призначено цефтріаксон, 5 днів. Також відмічалися зауваження щодо призначення курсу антибіотикотерапії при планових оперативних втручаннях. Бердичів, район. Діагноз: Пупкова кила. Призначено: цефтріаксон, 6 днів. Бердичів, місто. При оперативному втручанні з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності призначено не за протоколом геєрдин, лівенціале, вітамін С. Новоград-Волинський. Діагноз: Хронічний панкреатит у ст. загострення. Призначено глутаргін (?). Інший випадок. Діагноз: Злукова хвороба очеревини, больовий синдром. Призначено квамател (?). Судинна хірургія Недоліки стосувались консервативного лікування різних нозологій. Наприклад: Червоноармійськ, Малин. При діагнозі: Гострий тромбофлебіт. Всупереч протоколу призначають антибіотики (аугментин, цефтріаксон) та інфузійну терапію (фіз.розчин з папаверином, димедролом). Попільня. Діагноз: Післятромбофлебітичний синдром н/кінцівок. Необґрун-товано призначено папаверин. Романів. Діагноз: Облітеруючий атеросклероз IV ст. Призначено вітаміни групи В. Отоларингологія Недоліки при лікуванні ЛОР-патології: - призначення серти при лікуванні гайморитів – Попільня, Ємільчино; - призначення актовегіну при кохлеарному невриті (Бердичів, місто – 2 випадки); - призначення при гострому ларингіті інгаліпту, каметону, амброксолу (Червоноармійськ, Чуднів, Андрушівка, Малин, Радомишль); - призначення декількох антибіотиків (наприклад, Коростень залізнична лікарня: при діагнозі гострого двобічного гаймориту та євстахеїту з порушенням слуху призначено, амікацин в/м, левофлокс у табл., іонофорез з цефтріаксоном та стрептоміцин для промивання носа). Урологія Зауваження знову ж стосуються призначення антибіотиків та реосорбілакту при нирковій коліці. За протоколом – 3 дні, якщо немає клінічних та лабораторних даних щодо загострення хронічного пієлонефриту. Натомість, у листках призначення – повний курс антибіотикотерапії. Любар. При сечокам’яній хворобі призначена інфузійна терапія (5% глюкоза з аспаркамом і магнезією). Ружин. При нирковій коліці призначено реосорбілакт та антибіотики більше 3 днів. Недотримання протоколів лікування по терапії у вересні 2011 р.: Гастроентерологія Недоліки в основному знову ж стосуються порушень протоколів лікування гастродуоденітів, панкреатитів, гепатитів. Наприклад: Коростишів, д/ст. Діагноз: Хронічний гастродуоденіт, стадія загострення. Багаточисельні ерозії вихідного відділу шлунка. Призначено на 5 днів інфузійну терапію (фіз. розчин з папаверином, платифіліном, ношпою) та омез, лікування без призначення антибіотикотерапії. Романів. Діагноз: Виразкова хвороба 12-палої к. Поза протоколом призначено по 10 ампул церукалу, платіфіліну, ношпи. Ружин, Червоноармійськ: лікування хронічних ерозивних гастродуоденітів без антихелікобактерної терапії. Попільня. Діагноз: Хронічний гепатит без ГЦН. Призначено не за протоколом фіз. розчин з глутаргіном. Коростень, залізнична лікарня (4 випадки). При діагнозі стеатогепатиту з супутнім загостренням панкреатиту призначено всім хворим одночасно: квамател, омез і панкреатин. Романів. Діагноз: Хронічний панкреатит у ст. загострення. Призначено ентеросгель (?). У Чернякові при такому ж діагнозі – реосорбілакт (?). Пульмонологія 1. Необґрунтована інфузійна терапія при бронхітах та пневмоніях середньої важкості: призначення фіз.розчину з еуфіліном, 5% глюкози з магнезією – поодинокі випадки в деяких районах. Наприклад: Олевськ (дитяче відділення, 2 випадки). При пневмонії з бронхообструктивним синдромом на 3 і 4 дні призначено фіз. розчин з магнезією. 2. Неправильна комбінація антибіотиків при лікуванні пневмоній. Основний сучасний підхід до вибору антибіотика – це «Лікуймо відразу правильно». Вкрай важливим для прогнозу є адекватний вибір стартової емпіричної антибіотикотерапії. На сьогодні доведено залежність результату пневмонії від початку лікування й адекватності терапії антибіотиками. Любар. Діагноз: Правобічна пневмонія середньої важкості. Одночасно призначено ампісульбін та локсоф. Бердичів, місто. Діагноз: Правобічна пневмонія середньої важкості. Одночасно призначено левофлокс та цефатоксім. Попільня. Діагноз: Лівобічна позагоспітальна пневмонія середньої важкості. Одночасно призначено цефтріаксон та локсоф. 3. Призначення препаратів, що не входять у протоколи лікування. Наприклад: Малин. При пневмонії – ереспал. При ХОЗЛ – корглюкон, лоратадин. Новоград-Волинський. Діагноз: ХОЗЛ. Призначено фраксипарин (?). Овруч. Діагноз: Гостра пневмонія. Призначено семпрекс. Романів. При бронхіальній астмі призначено панангін. Чуднів. При пневмонії – триметазидин, при бронхіальній астмі – ношпа (?). 4. Наголошую на актуальності проведення ступеневої терапії в пульмонології. Принцип ступеневої терапії полягає у переході з парентерального на пероральний шлях введення антибіотиків у можливо короткі терміни, з урахуванням клініки і без шкоди для підсумкової ефективності лікування. Переваги ступеневої терапії очевидні: - скорочення тривалості стаціонарного періоду та переходу на амбулаторне лікування; - психологічний комфорт пацієнта; - зменшення ризику нозокоміальних інфекцій (особливо у дітей та осіб похилого віку); - зниження затрат (менша вартість пероральних антибіотиків і відмова від додаткових витрат на введення антибіотика в парентеральній формі). У сучасній економічній ситуації ступенева терапія повинна стати частиною стратегії ведення хворих. Час переходу з парентерального на пероральний шлях введення антибіотика становить 48-96 год. Умови такого переходу – досягнення клінічного поліпшення та відсутність у хворого факторів ризику несприятливого прогнозу пневмонії. Ідеально, якщо препарат, призначений парентерально, має і пероральну форму. Якщо пероральна форма відсутня, то підбирається пероральний антибіотик з аналогічним спектром активності. Особливе значення має режим дозування, від якого залежить комплаєнс. Перевагу набувають антибіотики, які приймаються 1 або 2 рази на добу. Що ми, наразі, бачимо в призначеннях наших лікарів? Методом ступеневої терапії при антибіотикотерапії лікарі майже не користуються. Коростишів. Дитина, 14 років. Діагноз: Обструктивний бронхіт, середньо-важкий перебіг. Призначено на 10 днів в/м цефтріаксон, без переходу на пероральний препарат. При проведенні експертизи відмічаються вкрай поодинокі випадки проведення ступеневої терапії. Малин, дитина 5 років, лікується на денному стаціонарі з пневмонією: ампісульбін в/м, 5 днів, потім аугментин у сиропі, 5 днів). Також слід відмітити Овруч, Попільня, Лугини, Бердичів, місто, Коростень, місто (дитяче відділення, ЛОР-відділення). Ревматологія Недоліки стосуються порушення протоколів лікування захворювань суглобів і ревматичної хвороби серця. Наприклад: Попільня. Діагноз: Ревматоїдний артрит. Призначено мукосат та кальцемін (?). Овруч. Діагноз: Реактивний артрит. Призначено реосорбілакт. Червоноармійськ. Діагноз: При подагричному, а також при ревматоїдному артритах всупереч протоколу призначена інфузійна терапія (фіз.розчин з пентоксифіліном). Черняхів. При лікуванні коксартрозів знову призначають вітаміни групи В. Червоноармійськ. Діагноз: Хронічна ревматична хвороба серця, н/фаза. Стан після мітральної комісуротомії. Не за протоколом призначена інфузійна терапія (фіз.розчин з панангіном). Кардіологія Недоліки: 1. Любар, Новоград-Волинський, Олевськ, Малин, Червоноармійськ - випадки призначення метаболітів (тридуктан, тіотріазолін). 2. Необгрунтована інфузійна терапія при ішемічній хворобі, стенокардії та гіпертонічній хворобі. Наприклад: Бердичів, місто (4 випадки). При ІХС, стенокардії напруги, атеросклеротичному кардіосклерозі, необґрунтовано призначена на 4-5 днів 5% глюкоза з аспаркамом та магнезією. Неврологія Основні недоліки: 1. Необґрунтоване призначення метаболітів (актовегіну), вітамінів групи В при гострих порушеннях мозкового кровообігу, транзиторних ішемічних атаках, ДЕ. Наприклад: Бердичів, місто. Діагноз: ГПМК по ішемічному типу. Призначено актовегін. Черняхів. Діагноз: Транзиторна ішемічна атака. Не за протоколом призначено актовегін. Попільня. Діагноз: ДЕ II ст. Всупереч протоколу призначено актовегін. Коростишів. Діагноз: ГПМК по ішемічному типу. Призначено діаліпон. 2. Лікування дорсопатій. Призначення всупереч протоколу таких препаратів: - ношпи, платифіліну, еуфіліну при лікуванні дорсопатій (Попільня, Новоград-Волинський); - нікотинової кислоти (Попільня – призначено хворому 40 ампул); - діаліпону – Олевськ; - одночасне призначення двох НПЗП різних груп (аертал і ревмоксикам – Малин, наклофен та німід - Романів); - серати – Червоноармійськ. 3. Лікування інших нозологій. Наприклад: Малин. Діагноз: ДЕ. Призначають папаверин, віт. Є, ескузан. У загальній структурі недоліків за вересень: 69% від всіх недоліків - це порушення протоколів лікування, затим – 20% (124 випадки) - це необґрунтоване списання лікарських препаратів (у серпні - 13%). Наприклад: Дексалгін більше 2 днів парентерально – Малин, Лугини, Бердичів, місто. Кетолонг, ревмоксикам більше 5 днів парентерально – Малин, Радомишль. Л-лізин більше 8 днів, кетанов більше 2 днів – Бердичів, місто. Мукосат при остеоартрозі щодня – Коростень, залізнична лікарня. Спазмалгон більше 3 днів парентерально – Новоград-Волинський (3 випадки), Чевоноармійськ, Овруч. 7% (43 випадки) від усіх недоліків – це недотримання показань до госпіталізації. Наприклад: Новоград-Волинський (5 випадків). Діагноз: ІХС. Стенокардія напруги. Атеросклероз аорти, коронарних артерій. Симптоматична гіпертонія. Хворі отримують підтримуючу таблетовану терапію. За вересень 4 випадки порушення: 2 випадки необґрунтованого продовження терміну лікування. Ружин. Пролікували два захворювання – цукровий діабет та хронічний панкреатит – одночасно на суму 889 грн. У вересні медичну допомогу на суму більше 1000 грн. отримали 129 хворих (для порівняння: в серпні 2011 р. – 123 хв.): обласна лікарня – 71 пацієнт, онкодиспансер – 16, ЦМЛ №1 – 19, ЦМЛ №2 – 2, ЖОЦОЗМД – 3, обласна дитяча лікарня – 1, Малин – 7, Бердичів, місто, Лугини, Любар – 2, Бердичів, ЦРЛ, Народичі, Ружин, Коростишів – по 1 пацієнту. Варто проаналізувати за вересень вартість лікування в денному стаціонарі, де лікування повинно бути максимально стандартизоване і за вартістю не повинно значно різнитися. Натомість у нас в приблизно однакових регіонах є суттєві розбіжності у вартості лікування. Наприклад: Бердичів, місто. Вартість лікування на д/ст. у вересні склала 68,97 грн., а в м.Коростені – 151,21 грн. при різній кількості пацієнтів (248 і 77) при середньорайонній 111,17 грн. У той же час при різній кількості пацієнтів (125 і 63) вартість амбулаторного лікування приблизно однакова - 70,56 і 72,76 грн. при середньорайонній 48,07 грн. За рахунок чого маємо такі коливання по денному стаціонарі? Очевидно, це не пов’язано з різницею в дотриманні протоколів лікування (Бердичів – 4%, Коростень, місто – 1%). На мою думку, основні причини такої різниці: 1. Бердичів, місто – кількість пацієнтів ДС становить 28,6% від загальної кількості пролікованих, Коростень, місто – лише 14%. Район, місто Середній ліжкодень Вартість 1 ліжкодня м. Бердичів 7,32 15,69 м. Коростень 8,45 18,32 2. По використаних медикаментах за вересень: Район, місто Кількість використаних препаратів Кількість препаратів на одного хворого м. Бердичів 89 5,59 м. Коростень 69 5,92 У той же час: Романів – 3,53, Житомирський район – 4,27, Черняхів – 4,35. 3. Дані VEN аналізу: Район, місто V (життєвонеобхідні) E (необхідні) N (другорядні) м. Бердичів 10,77 44,62 44,62 м. Коростень 15,94 49,28 34,78 4. Топ-5 препаратів, на які найбільше витратилось коштів у вересні: м. Бердичів 1. Мукосат 2. Актовегін 3. Разол 4. Діклак 5. Кетонал м. Коростень 1. Діаліпон 2. Вестінорм 3. Цефтріаксон 4. Глутаргін 5. Пентоксифілін 5. Порівняння по використанню фіз. розчину у вересні: Район, місто К-сть пролікованих хворих у ДС Використано фіз.розчину, 200 мл. На 1 пацієнта % пацієнтів, що отримували ін- фузійну терапію м. Бердичів 248 331 (14% усіх витрат) 6 фл. 22,5% м. Коростень 77 544 (21% усіх витрат) 8 фл. 80% 6. Аналіз за нозологіями. За вересень у м. Бердичеві пролікувано 51 нозологію, у м. Коростені – 28. Топ-5 найзатратніших нозологій: м. Бердичів 1. Цукровий діабет. 2. Міокардит. 3. Післятравматичний артроз. 4. Гнійний середній отит. 5. Хронічний пієлонефрит. м. Коростень 1. Цукровий діабет. 2. Патологія печінки. 3. Прогресуючий системний склероз. 4. Ревматична хвороба серця. 5. Бронхіальна астма. Найзатратніші хворі в обох містах – це хворі з цукровим діабетом. Натомість затрати на 1 хворого майже однакові (м. Коростень – 496 грн., м. Бердичів – 511 грн.) при різному показнику середнього ліжкодня при ЦД (м. Коростень – 12,3 і м. Бердичів – 9). Район, місто м. Бердичів м. Коростень ДЕ (шифр - І 67), середньо-обл. вартість 93,36 грн. 33 пацієнти, середня вартість – 78,98 грн. 15 пацієнтів, середня вартість – 118,78 грн. Остеохондроз (М42.1), середньообл. вартість 119 грн. 19 пацієнтів, середня вартість – 116,44 грн. 10 пацієнтів, середня вартість – 127,85 грн. Зауваження щодо шифрів нозологій: Коростень – 1 випадок – Гострий бронхіт, спричинений мікоплазмою (J 20.0 замість J 20.9). Бердичів – оператори поставили неправильні шифри і вийшло так, що на д/ст. пролікували 2 випадки міокардиту, 1 випадок менінгіту, 2 випадки нестабільної стенокардії, 1 випадок несправжніх перейм до 37 повних тижнів, 1 випадок аневризми мозку без розриву. Враховуючи всі ці дані, можна зробити висновки і дати напрямки роботи лікарям-експертам: 1. Якщо в Бердичеві інфузійну терапію отримував тільки кожен 4-5 пацієнт, то, можливо, частину пацієнтів можна скерувати на амбулаторне лікування. В Коростені мало лікується в ДС, тому необхідна переорієнтація з цілодобового на ДС. Також необхідно переглянути доцільність навантаження хворих такою інтенсивною інфузійною терапією в ДС. Така робота експертом м. Коростеня вже ведеться (це стосується ХОЗЛ та цукрового діабету). 2. Лікарю-експерту м. Бердичева необхідно проаналізувати Топ-5 найбільш затратних препаратів і відпрацювати з лікарями доцільність призначення актовегіну і разолу в ДС, можливість використання ступеневої терапії. 3. Лікарям-експертам названих районів переглянути список другорядних препаратів, у зв’язку з високими відсотками (45 і 34) при середньообласному 20%. 4. Лікарям-експертам проконтролювати хто (лікар чи медсестра) шифрує нозології, вияснити на якому етапі йде помилка (чи оператори правильно і повністю ставлять шифр). Експертам особисто складати звіт №3 по базі «Експерт» за кожен місяць і перевіряти правильність шифровки. Р.В. Артюх, завідуюча відділу експертизи ЛК |