| Ступенева терапія: нові підходи до застосування антибактеріальних препаратів Витрати лікувальних установ на придбання лікарських засобів у середньому складають 15-20% від бюджету. З них на частку антиінфекційних препаратів припадає 50-60%, що примушує шукати нові підходи до їх застосування. Одним із таких підходів є ступенева терапія (в англомовній літературі: sequentialtherapy, streamlinetherapy, step - downtherapy, switchtherapy, follow - ontherapy, deescalationtherapy). Ступенева терапія - це двоетапне застосування антиінфекційних препаратів з переходом з парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в якомога коротші терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступеневої терапії полягає в скороченні тривалості парентерального введення антиінфекційного препарату, що може призвести до значного зменшення вартості лікування, скорочення терміну перебування в стаціонарі при збереженні високої клінічної ефективності від призначеної терапії. Незважаючи на очевидні переваги ступеневої терапії, через низку обставин (відсутність пероральних антибіотиків, сумнів в їх ефективності, стереотипи, що склалися, і т. ін.) вона не завжди застосовується на практиці. За даними R. Quintiliani і співавт. 75% госпіталізованих пацієнтів з різними інфекціями могли б бути при переведені з парентерального на пероральний шлях введення антибактеріальних препаратів. У США ступенева терапія схвалена FDA (Food and Drug Administration) і викладена в Загальних рекомендаціях цієї організації щодо проведення клінічних досліджень. Слід зауважити, що загрозливі життю інфекції, такі як бактеріальний ендокардит, менінгіт, пневмонія важкого перебігу та ін., упродовж майже усього курсу антибактеріальної терапії вимагають призначення парентеральних антибіотиків. Перелік інфекційних захворювань, при яких проведені контрольовані клінічні дослідження і накопичений значний досвід ступеневої терапії, включає пневмонію середньої важкості, інфекції урогенітального тракту, септицемію, інфекції шкіри і м'яких тканин, остеомієліт, інтраабдомінальні інфекції. На сьогодні проведений цілий ряд контрольованих клінічних випробувань, що переконливо підтвердили клінічну ефективність ступеневої терапії. Більше того, останнім часом ступенева терапія стала предметом фармакоекономічних досліджень, які показали, що вона здатна значно скоротити витрати лікувальних установ та пацієнтів на лікування багатьох інфекційних захворювань (переважної більшості). Переваги ступеневої терапії Ступенева терапія забезпечує клінічні та економічні переваги як пацієнтові, так і лікувальній установі. Переваги для стаціонару наступні: 1. Зменшення витрат у зв'язку з меншою вартістю оральних антибіотиків. 2. Зниження затрат при застосуванні пероральних антибіотиків, що пов'язано з усуненням додаткових витрат на введення парентеральних препаратів: спеціальне медичне приладдя (шприци, голки, системи для введення інфузійних розчинів, рукавички, дезінфектанти та ін.); стерилізація; робочий час середнього медперсоналу; терапевтичний лікарський моніторинг (при застосуванні аміноглікозидів, ванкоміцину); утилізація шприців, голок, інших витратних матеріалів. 3. Рання виписка зі стаціонару, оскільки пероральні антибіотики можна приймати в домашніх умовах. У США вартість одного дня перебування в стаціонарі складає в середньому 752 долари, у Великобританії - 350 фунтів. В Україні вона варіює від 317 до 813 гривень. Ці дані, очевидно, занижені внаслідок обмеженого бюджетного фінансування системи охорони здоров'я. 4. Зниження ризику виникнення нозокоміальної інфекції, у тому числі і постін'єкційних ускладнень, а також витрат, пов'язаних з їх лікуванням. Переваги ступеневої терапії для пацієнта: Табл. 1 Вартість окремих антибіотиків, що використовуються при проведенні ступеневої терапії Антибіотик Вартість добової дози перорального антибіотика Вартість добової дози парентерального антибіотика Різниця у вартості* Азимед 8,64 грн 52,70 грн + система - 1,90 грн + фіз.р-н 200.0 - 3,97 грн + шприц 5.0 - 0,37 грн 14,65% Амоксиклав 10,98 грн 26 грн (3 фл.) + система + фіз.р-н 200.0 + шприц 34,04% Цефуроксим 7,30 грн 27 грн (3 фл.) + система + фіз.р-н 200.0 + шприц 21,96% Левофлоксацин 10 грн 33,33 грн + система 28,38% Авелокс 61,2 грн 618 грн + система 9,87% * Різниця у вартості добової дози парентеральних і пероральниx препаратів за добову дозу. Обмеження ступеневої терапії Натомість, поряд з перевагами, можна виділити певні клінічні та економічні обмеження ступеневої терапії. Перші з них пов'язані з тим, що існує ризик клінічної неефективності внаслідок зниження довіри пацієнта при прийомі пероральних антибіотиків (тобто, бажання пацієнта виконувати рекомендації та призначення лікаря). Основними чинниками, що впливають на цей показник, є властивості лікарського препарату, характер захворювання (гостре, хронічне), індивідуальні особливості пацієнта, поведінка медичного персоналу. Бажання пацієнта виконувати рекомендації залежить від кратності прийому препарату, тривалості курсу, лікарської форми, зв'язку з їжею, переносимості. S. Eisen і співавт. при 10-денному курсі терапії показали пряму залежність між частотою прийому антибіотика і довірою пацієнта: при одноразовому прийомі вона склала 84%, дворазовому, - 75%, триразовому - 59%, тому перевагу слід надавати пероральним антибіотикам, які можна призначати 1-2 рази на добу. Лікарські взаємодії, істотно впливаючи на біодоступність окремих пероральних антибіотиків, можуть бути причиною зниження їх ефективності. Так, антациди, препарати заліза і кальцій(молочні продукти) знижують всмоктування пероральних фторхінолонів, тетрацикліну, тому пацієнтові, що одержує ці препарати, слід робити двогодинний інтервал між ними і прийомом вищезгаданих антибіотиків. Причиною клінічної неефективності може бути занижена доза перорального антибіотика, а у разі призначення на другому етапі препарату іншого класу – резистентність до нього збудника і/або небажані реакції, які призведуть до відміни антибіотика. Терміни та умови переведення пацієнта на пероральний прийом антибіотиків Важливим чинником при ступеневій терапії є термін переведення пацієнта на пероральний шлях введення антибіотика. Орієнтиром можуть служити стадії інфекції. R. Quintiliani і співавт. виділяють три стадії інфекційного процесу у пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні: I стадія триває 2-3 дні і характеризується нестабільною клінічною картиною. Збудник і його чутливість до антибіотика, як правило, не відомі, антибактеріальна терапія носить емпіричний характер, найчастіше призначають препарат широкого спектру дії. На II стадії клінічна картина стабілізується або покращується, збудник і його чутливість можуть бути встановлені, що дозволяє провести корекцію терапії. На III стадії(приблизно через 7 днів від початку захворювання) наступає одужання і антибактеріальна терапія може бути завершена. Оптимальним терміном для переведення пацієнта на пероральну терапію є II стадія інфекційного процесу. Виділяють клінічні, мікробіологічні і фармакологічні критерії переводу пацієнта на другий етап ступеневої терапії (табл. 2). Табл. 2. Критерії переведення хворого на пероральний антибіотик Основні (клінічні ) Додаткові • Температура тіла < 38oС впродовж 24-48 год. • Тенденція до нормалізації клінічного аналізу крові, СРБ • Поліпшення/стабілізація клінічної картини • Можливість перорального поступлення їжі та рідини • Відсутність порушення всмоктування в ШКТ • Низька вірогідність лікарських взаємодій мікробіологічні фармакологічні • Відома чи ні чутливість збудника до антибіотиків • Збудник виді-лений або ні • Моно- або комбінована антибіотико-терапія • Наявність відповідного антибіотика • Достатня біодоступність антибіотика • Спектр активності антибіотика Вимоги до пероральнихантибіотиків Вибираючи пероральний антибіотик, необхідно враховувати його спектр активності, фармакокінетичні характеристики, взаємодію з іншими препаратами, переносимість, а також достовірні дані про його клінічну ефективність при лікуванні конкретного захворювання. Перевагу слід надавати препарату з найбільшою біодоступністю, її необхідно враховувати і при визначенні дози. При призначенні антибіотика лікар має бути упевнений, що його концентрація в осередку інфекції перевершуватиме мінімальну пригнічуючу концентрацію (МПК) для збудника. Після вибору перорального антибіотика і переведення пацієнта на другий етап ступеневої терапії необхідно продовжувати динамічне спостереження за його клінічним станом, переносимістю антибіотика та комплаєнсом до терапії, що проводиться. Вибір оптимального антибіотика для ступеневої терапії не є простим завданням. Р. Jewesson наводить характеристики "ідеального" перорального антибіотика для другого етапу ступеневої терапії. • Пероральний антибіотик той же, що і парентеральний. • Доведена клінічна ефективність при лікуванні цього захворювання. • Наявність різних пероральних форм (пігулки, розчини і так далі). • Висока біодоступність. • Відсутність лікарських взаємодій на рівні всмоктування. • Хороша переносимість при пероральному прийомі. • Тривалий інтервал дозування. • Низька вартість. Оптимальні режими ступеневої антибіотикотерапії при лікуванні хворих пульмонологічного профілю. Антибіотик I-етап II-етап Авелокс 400 мг 1 р. на день 3 дні 400 мг 1 р. на день 5-7 днів Азимед 500 мг 1 р. на день 3 дні 500 мг 1 р. на день 5-7 днів Амоксиклав 1.2 мг 3 р. на день 3 дні 625 мг 3 р. на день 7-10 днів Цефуроксим 1.5 мг 2 р. на день 3 дні 250 мг 2 р. на день 7 днів Левофлоксацин 500 мг 1 р. на день 3 дні 500 мг 1 р. на день 7 днів Таким чином, ступенева терапія є фармакоекономічним обгрунтованим режимом антибактеріальної терапії, що забезпечує переваги як для пацієнта, так і для стаціонару. Ступенева терапія може застосовуватися у будь-яких лікувальних установах, вона не спричиняє додаткових вкладень і витрат, а вимагає лише зміни звичних підходів лікарів до антибактеріальної терапії, що проводиться. Хвелось С.І., обласний позаштатний пульмонолог |