| Стан дотримання протоколів діагностики та лікування хвороб дитячого віку в лікувально-профілактичних закладах другого медико-санітарного рівня На виконання плану заходів УОЗ ОДА на 2011 рік та наказу УОЗ від 04.08.11 №640 «Про проведення експертної оцінки стану дотримання протоколів діагностики та лікування хвороб дитячого віку в ЛПЗ другого медико-санітарного рівня» фахівцями обласної дитячої лікарні проведений аналіз медичної документації в Ружинській, Попільнянській, Червоноармійській, Черняхівській ЦРЛ за 3 нозологіями: пневмонія, гостра респіраторно-вірусна інфекція та гастроентероколіти. Надання медичної допомоги дітям з пневмоніями регламентовано наказом МОЗ України від 13.01.05 №18 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» За результатами проведеної експертної оцінки встановлено: по Попільнянському району: - анамнестичні та об’єктивні дані описані задовільно, натомість у 30% випадків відсутній запис огляду зав. відділенням, у 70% відсутнє обґрунтування клінічного діагнозу; - у 100% випадків сформований клінічний і заключний діагнози не відповідають вимогам класифікації; - у 20% діагноз пневмонії не підтверджений рентгенологічно; - у 60% випадків стартовим антибіотиком у лікуванні пневмонії застосований «Цефазолін», який не є оптимальним у стартовій терапії; - у 20% випадків використаний ступеневий метод антибактеріальної терапії; - у 80% випадків в історіях хвороб відсутні записи щодо корекції лікування, розрахунку інфузійної терапії; - при нормальній температурі тіла використовуються антипіретики 5-8 днів; - у 90% випадків хворі не оглянуті ЛОР-лікарем; - контрольні лабораторні обстеження виконані у 40% випадків; - рекомендації у виписних епікризах в 30% відсутні, у 70% – неповні; по Червоноармійському району: - анамнестичні дані в 30% випадків описані неякісно, об’єктивні дані щодо змін у легенях описано стандартно, які більш характерні для обструктивного бронхіту, а не для пневмонії; - у 10% випадків необґрунтовано клінічний діагноз; - у 50% випадків діагноз пневмонії не підтверджений рентгенологічно, в 2-х випадках заключення рентгенолога сумнівні, адже на 7 добу хворі виписані з одужанням; - у 100% випадків хворі не оглянуті ЛОР-лікарем; - антибактеріальна терапія проводилась згідно протоколу, використовується ступеневий метод, натомість велика кількість в/м ін’єкцій і в 50% випадків антибактеріальна терапія проводилась до дня виписки хворого зі стаціонару; - у 50% історій хвороб виставлено основний діагноз: ГРВІ, а пневмонія – як ускладнення (для лікування ГРВІ антибактеріальна терапія не застосовується); - діагноз: пневмонія із затяжним перебігом у 18-денної дитини не відповідає класифікації; - у 30% випадків відмічена поліпрагмазія – призначення 5-6 і більше лікарських препаратів, іноді однієї групи. Відмічено тривалий прийом нурофену при нормальній температурі; по Черняхівському району: - насторожує те, що діти хворіють вдома 3-5 днів не звертаючись за допомогою до медичних працівників; - анамнез хвороби мало інформативний; відсутні дані про амбулаторне спостереження за хворим та отримане лікування; якість опису об’єктивного стану хворого не зовсім адекватна (не описані явища інтоксикації, дихальної недостатності, у 100% випадків локальні записи стандартні, не характерні для діагнозу пневмонії); - у 50% хворих не виконано рентгенологічне обстеження, а в 40% випадків серед виконаних обстежень відсутнє рентгенологічне підтвердження діагнозу пневмонії; - в одному випадку при рентгенологічному обстеженні встановлено діагноз: бронхоаденіт, хворий консультований фтизіатром, однак контрольне рентгенологічне обстеження не проведено, згідно рекомендацій; - 80% хворих не консультовані ЛОР-лікарем; - контрольні лабораторні обстеження не проведені у 60% випадків; - стартова антибіотикотерапія терапія у 90% випадків проведена цефалоспоринами ІІІ покоління (цефтріаксон, цефатоксим), тривалість антибактеріальної терапії – від 4-ьох до 10-ти днів, дози антибіотиків не відповідають протокольним, у жодному випадку не застосований ступеневий метод антибіотикотерапії; - необґрунтовано призначаються антипіретики: нурофен – 6 днів при нормальній температурі; відхаркувальні засоби – гербіон, лазолван, муколван (одночасно); - рекомендації у виписних епікризах малоінформативні; по Ружинському району: - анамнестичні дані описані задовільно, об’єктивні локальні зміни відображені стандартно, більш характерні для бронхіту, а не пневмонії; - у 100% випадків не обґрунтований клінічний діагноз; - у 30% випадків у заключному основному діагнозі виставляють 2 діагнози (ГРЗ, гостра пневмонія), до того ж діагнози сформовані з відхиленням до вимог класифікації, всі історії з пневмонією шифровані рубрикою j 38.0 – 38.9, що згідно МКХ-10 відповідає хворобам голосових зв’язок та гортані; - у 100% випадків в історіях хвороб листки лікарських призначень не відповідають затвердженій формі; - рентгенобстеження виконані в 100% випадків, із них 20% – не описані і 20% – рентгенологічний висновок без наявності ознак пневмонії. Разом з тим 100% встановлено діагноз: пневмонія (рентген-плівки рецензовані рентгенологом ОДЛ). Діагноз пневмонії підтверджено в 1 випадку, в інших – бронхіт, бронхіолі; - 100% хворих отримували антибіотики, 80% – цефалоспорини ІІІ покоління і 20% – цефалоспорини І покоління, що не є оптимальним у стартовій терапії при пневмонії середньої важкості, ступеневий метод антибіотикотерапії не застосовується; - у 80% історій хвороб відмічено поліпрагмазію. Хворі отримують 7-10 ¬¬¬¬препаратів, кожна 2 дитина отримувала гормональні препарати 3-4 дні, призначається папаверин, но-шпа, димедрол, анальгін при незначних явищах обструкції (клінічно не підтверджені); - відсутні записи про проведену корекцію лікування, розрахунки інфузійної терапії; - 50% дітей не оглянуті ЛОР-лікарем. Показники захворюваності на пневмонію по державі – 10,9‰, по області – 23,6‰, по Попільнянському району – 15,2‰, Червоноармійському – 28,4‰, Черняхівському – 18,6‰, Ружинському – 7,8‰. Надання медичної допомоги дітям з гастроентероколітами регламентовано наказами МОЗ України від 09.07.04 №354 «Про затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» та від 10.12.07 №803 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 09.07.04 №354». За результатами проведеної експертної оцінки встановлено: по Попільнянському району: - у 90% випадків не вказується епіданамнез; - у 36% випадків не вказується вага дитини; - у 100% випадків не проводиться дослідження випорожнень на патогенну кишкову флору; - у 27% випадків не проведено контроль загального аналізу крові; - не проводяться розрахунки інфузійної терапії та не вказується швидкість введення розчинів; - допускаються призначення 2 антибактеріальних препаратів при середньоважкому перебігу захворювання; по Червоноармійському району: - у 20% випадків не вказується епіданамнез; - у 20% випадків не вказується вага дитини; - у 100% випадків не проводиться дослідження випорожнень на патогенну кишкову флору; - при проведенні інфузійної терапії не вказується швидкість введення розчинів, у 10% випадків – інфузійна терапія не показана; - допускається застосування «Трисолі» в дитячому віці; по Черняхівському району: - у 80% випадків відсутній епіданамнез; - у 100% випадків не вказується вага дитини; - при неінфекційній діареї призначається цефтріаксон та ферментативні препарати в гострому періоді захворювання; по Ружинському району: - у 14% випадків не проведено дослідження випорожнень на патогенну кишкову флору; - при середньоважкому перебігу захворювання призначається 2 анти-бактеріальних препарати, використовується цефазолін, який не передбачений протоколом; - застосовується інфузійна терапія при задовільних станах, в тому числі «Трисолі» у дитячому віці. Надання медичної допомоги дітям з гострими респіраторно-вірусними інфекціями регламентовано наказами МОЗ України від 09.07.04 №354 «Про затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» та від 10.12.07 №803 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 09.07.04 №354». За результатами проведеної експертної оцінки встановлено: по Попільнянському району: - у 80% випадків відсутній епіданамнез; - у 90% випадків первинний огляд хворого не відповідає нормативам, не відображається основний клінічний симптом захворювання; - не обґрунтовано призначається визначення глюкози крові; - у 20% випадків хворі не оглянуті ЛОР-лікарем; - у 100% випадків при лікуванні не призначались противірусні препарати; - у 30% випадків доза лікарських засобів не відповідає віковим нормам; - у 60% випадків недостатні рекомендації при виписці; по Червоноармійському району: - у 100% випадків відсутній епіданамнез; - у 40% випадків первинний огляд хворого не відповідає нормативам, не відображається основний клінічний симптом захворювання; - противірусні препарати призначались у 60% випадків, антибактеріальна терапія – у 70%; - недоцільне призначення нурофену, септефрилу дітям раннього віку; - у 20% випадків доза лікарських засобів не відповідає віковим нормам; - у 40% випадків недостатні рекомендації при виписці; по Черняхівському району: - у 90% випадків відсутній епіданамнез; - у 50% випадків первинний огляд хворого не відповідає нормативам, не відображається основний клінічний симптом захворювання; - недоцільне призначення гівалексу дітям раннього віку, обробка слизової горла розчином Люголю; - у 30% випадків недостатні рекомендації при виписці; по Ружинському району: - у 80% випадків відсутній епіданамнез; - у 50% випадків первинний огляд хворого не відповідає нормативам, не відображається основний клінічний симптом захворювання; - у 10% випадків не проведено контрольне дослідження аналізу крові; - у 20% випадків хворі не оглянуті ЛОР-лікарем; - противірусні препарати призначались у 50% випадків, антибактеріальна терапія необгрунтована в 60%; - у 40% випадків доза лікарських засобів не відповідає віковим нормам, зустрічається одночасне призначення препаратів однієї групи; - не показано призначення інгаляцій з преднізолоном при бронхіті; - у 50% випадків недостатні рекомендації при виписці. ПРОПОЗИЦІЇ: 1. Забезпечити контроль за дотриманням вимог протоколів діагностики та лікування, затверджених наказами МОЗ України від 13.01.05 №18 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія», від 09.07.04 №354 «Про затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей», від 10.12.07 №803 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 09.07.04 №354» та клінічних локальних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Педіатрія», затверджених наказом УОЗ ОДА від 30.12.08 №754. 2. Заслухати результати експертної оцінки на медичних радах у Попільнянській, Червоноармійській, Черняхівській та Ружинській ЦРЛ, розробити план заходів щодо усунення виявлених недоліків. 3. Показники захворюваності на пневмонію привести до державного показника (10,9‰) шляхом дотримання вимог протоколів та зниження гіпердіагностики. 4. Забезпечити 100% обстеження хворих з інфекційною патологією на патогенну кишкову флору. 5. Направити на робоче місце в обласну дитячу лікарню лікаря-рентгенолога Ружинської ЦРЛ для вивчення питань діагностики бронхолегеневих захворювань у дітей. С.О. Русак, заступник головного лікаря з медичної частини ОДЛ |