Додаток 15

 до Порядку

 Форма П-4

 ЗАТВЕРДЖУЮ

 ____________________________________

 (посада санітарного лікаря)

 ____________________________________

 (підпис) (ініціали та прізвище)

 ___________________ 20__ р.

 М.П.

АКТ

розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення _________________________ 20______ р.

2. Місце складення ________________________________________________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ  ___________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ________________________________________________________________

дата реєстрації __________________________________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ______________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________________________________________

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________

7. Комісія у складі

голови ________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)                              (посада, місце роботи)

 _____________________________________________________________________________________________

членів комісії

 ______________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)                              (посада, місце роботи)

 ______________________________________________________________________________________________

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби _____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу _______________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого ________________________________________

 (прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код _____________________________________________ стать _________ вік ______________

 (повних років)

професія (посада) _______________________________________________________________________________

 (згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи _______________________, ___________________________________________________________

 (загальний)                                                                                                               (за цією професією)

__________________________________________, ___________________________________________________

 (у цьому цеху)                                                                       в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

14. Діагноз ____________________________________________________________________________________,

 (найменування основного діагнозу та його код згідно з  класифікатором МХК-10)

______________________________________________________________________________________________

 (найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)

______________________________________________________________________________________________

15. На момент розслідування потерпілий _____________________________________________________________

(ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) _________________________________________

________________________________________________________________________________________________

17. Причина професійного захворювання ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

· запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній  ___________, максимальний  __________;

· загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

· підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

· рівень шуму;

· рівень загальної та локальної вібрації;

· рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

· рівень електромагнітного випромінювання;

· рівень барометричного тиску;

· рівень вологості та рухомості повітря;

· рівень іонізуючого випромінювання;

· контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

· рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

· інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)

 18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована

______________________________________________________________________________________________

пропозиція, найменування організаційних, технічних і

______________________________________________________________________________________________

санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): ______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії ___________________________________________________________________________________

 (підпис)                     (ініціали та прізвище)

Члени комісії _____________________________________________________________________________________

 (підпис)                     (ініціали та прізвище)

 _______________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________