Додаток 5

 до Порядку

Форма П-5

КАРТА ОБЛІКУ

професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення  _________________                      Реєстраційний номер  _____________________________

  ___________  ____________________________________________________________________________

N

Код

Автономна Республіка Крим, область _____________________________________________________ 1  _________

Район, місто, село _______________________________________________________________________________ 2

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ____________________________ 3  __________________

Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД __________________________ 4  _________

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ _________________________________________ 5 |   |   |   |   |   |   |

Цех, дільниця _________________________________________________________________________ 6  _________

Дата одержання повідомлення про профзахворювання ____________________________________ 7  _____________

Кількість одночасно потерпілих (з урахуванням даної особи) _______________________________ 8  _____________

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

_________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________ 9

Стать: чоловіча  ______ 1, жіноча  ________ 2                  10  ____________

Вік (кількість повних років) ________________________ 11  _____

  _____

Професія ___________________________________________________________________________ 12  ___________

Стаж роботи за даною професією _______________________________________________________ 13 |   |   |

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання      |   |   |

(отруєння) ________________________________________________________________________ 14  _____

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією праці: ____________________________________________________________________________________________

основний ____________________________________________________________________________ 15  _________

 (найменування згідно з  класифікатором N 6)___________________________________________________________

супутній ____________________________________________________________________________ 16  _________

 (найменування згідно з класифікатором N 6)___________________________________________________________

Параметри факторів: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

основного _________________________________________________________________________ 17  _________

супутнього ________________________________________________________________________ 18  _________

Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):

______________________________________________________________________________________ 19  _____

______________________________________________________________________________________ 20  _____

Вид професійного захворювання: захворювання  _____________________________________________________ 1

 отруєння  _____________________________________________________ 2              21  _____________________

Форма професійного захворювання: гостре  _________________________________________________________ 1

 хронічне  _______________________________________________________ 2                    22  ________________

Діагноз:

1) основний ____________________________________________________________________ 23  _____________

2) супутній – виробничо-обумовлений _______________________________________________ 24  _____________

  _____________

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного ______________________________________________________________________ 25  _____________

супутніх ________________________________________________________________________ 26  _____________

  ___

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медогляду  ____________________________________ 1, під час звернення  ___________________ 2 27  ___

  ___

Діагноз встановлено:

Лікувально-профілактичним закладом  _____________________________________________ 1,                            28  ___

відділенням професійної патології  ________________________________________________ 2,

науково-дослідним інститутом  ___________________________________________________ 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності  ________________________________________________________ 1

з втратою працездатності  _________________________________________________________ 2

смерть  ________________________________________________________________________ 3                    29  ___

Пенсіонер:           не працює  _________________________ 1, працює  ____________________ 2                       30  ___

Заходи, вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної служби _______________________________ 31  ___

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

 (підпис санітарного лікаря)                                                                                                                     (ініціали та прізвище)

М.   П.