Додаток 15 до п. 9, п.п. 9.4. Комплексного плану, затвердженого наказом МОЗ України від 04.06.2010 № 461
Звіт про проведення досліджень
у ___________________________________________ за ____ квартал 2010 р.
(назва закладу та лабораторії)
Таблиця 1. Визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1)
|
Назва регіону |
Всього проведено досліджень |
Кількість обстежених осіб |
|||
|
Всього |
У тому числі: |
||||
|
Вагітні без АРТ |
Особи, які готуються до АРТ |
Особи, які отримують АРТ |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
|
|
|
Продовження таблиці 1
|
Назва регіону |
Кількість обстежених осіб, які отримують АРТ не менше 6 міс. |
|||
|
Всього |
У тому числі з рівнем ВН (РНК копій/мл) |
|||
|
< 40 |
40 – 1000 |
> 1000 |
||
|
1 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
|
|
Дата ____________ 20____ М.П. Керівник закладу ______________ _________________________
(цифровим способом) (підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
Таблиця 2. Імунологічні, біохімічні, гематологічні дослідження
|
Назва регіону |
Кількість зразків що надійшла, всього |
Проведено досліджень |
Обстежено осіб на СД4 |
|||||||
|
CD лімфоцити |
Біохі-мічні |
Гемато-логічні |
Всього |
У тому числі: |
||||||
|
Дорослі |
Діти |
Вагітні |
||||||||
|
Отримують АРТ |
Не отримують АРТ |
Отримують АРТ |
Не отримують АРТ |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата ____________ 20____ М.П. Керівник закладу ______________ _________________________
(цифровим способом) (підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
Таблиця 3. Виявлення провірусної ДНК ВІЛ у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями
|
Назва регіону |
Кількість зразків що надійшла, всього |
Всього проведено досліджень |
Всього обстежено дітей |
У тому числі: |
|
|
Обстежено двічі |
Обстежено тричі |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього |
|
|
|
|
|
Дата ____________ 20____ М.П. Керівник закладу ______________ _________________________
(цифровим способом) (підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
|
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам |
С.О. Черенько |