Додаток 14 до п. 7, п.п. 7.3. Комплексного плану, затвердженого наказом МОЗ України від 04.06.2010 № 461

Інформація

щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб,

яким було надано паліативну  та хоспісну допомогу у кабінетах, відділеннях, міських та регіональних центрах

профілактики і боротьби зі СНІДом, хоспісах та інших лікувально-профілактичних закладах регіону,

в т.ч. протитуберкульозних (далі – ЛПЗ) (за звітний квартал)

___________________________________________________________   за 2010 р., __ квартал

(Назва регіонального центру профілактики і боротьби зі СНІДом)

№ п/п	Інформація про надання паліативної та хоспісної допомоги	На базі центрів СНІДу	На базі інших ЛПЗ
1.	Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали паліативну* допомогу, всього,
	в т. ч. в амбулаторних відділеннях
	в т. ч. у стаціонарних відділеннях
2.	Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали хоспісну допомогу, всього,
	в т. ч. у стаціонарних відділеннях
	в т. ч. хоспісну виїзну (патронажну) допомогу на дому

* Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали паліативну допомогу включає кількість хворих, які отримали хоспісну допомогу

Дата ____________  20____               М.П.             Керівник закладу ______________   _________________________

             ^{(цифровим способом)                                                                                                       (підпис)                                      (прізвище, ініціали)}

Виконавець  __________________________________________     

                                ^{(прізвище, номер телефону виконавця)}                      

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

С.О. Черенько