Додаток 10 до п. 6, п.п. 6.4.3. Комплексного плану, затвердженого наказом МОЗ України від 04.06.2010 № 461
Інформація про отримання, використання та залишки антиретровірусних препаратів,
отриманих за рахунок коштів Державного бюджету
за_______ місяць 20__ року, станом на _________20___ року
(вказати період, місяць, рік)
(назва закладу отримувача)
|
Найменування (повна торгова назва) |
Форма випуску |
серія |
Наказ МОЗ, лист про розпо-діл |
Отри-мано по накладній |
Одиниці виміру (табл., капс., фл) |
Залишок на початок звітного періоду (кількість) |
Отримано за звітній період (кількість) |
Передано/ списано за звітній період (кількість) |
Фактично використано за звітній період (кількість) |
Залишок на кінець звітного періоду (кількість) |
Термін придат-ності препарату |
Термін дії реєстрацій-ного посвідчен-ня |
|||||
|
№ |
дата |
№ |
дата |
Всього* |
в т.ч. АРВ-препартів |
||||||||||||
|
АРТ |
ППМД |
ПКП |
|||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У графі 12 Фактично використано за звітній період (кількість)
Керівник закладу _________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
Головний бухгалтер________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
М.П
Виконавець ________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)
щодо заповнення форми звітної документації „ Інформація про отримання, використання та залишки атиретровірусних препаратів, отриманих за кошти Державного бюджету ” згідно Наказу МОЗ України від ____________________.
1. Загальна частина
1.1 Звіт заповнюється всіма відділеннями і кабінетами лікувально-профілактичних закладів (далі – ЛПЗ), які отримують антиретровірусні препарати за кошти Державного бюджету для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованими і хворим на СНІД (далі – Пацієнт).
1.2. Звіт заповнюється та подається до Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом (далі Український центр СНІДу) щомісячно до 10 числа місяця, наступного за звітним.
1.3. Звіт заповнюється матеріально-відповідальною особою, що відповідає за зберігання та видачу лікарських засобів у відділеннях і кабінетах ЛПЗ.
1.4. Звіт заповнюється на основі даних первинної облікової документації про зберігання, переміщення та використання лікарських засобів, затверджених наказом МОЗ України від 07.04.2008р. № 187, відповідно до джерела фінансування.
1.4. У звіті обов‘язково зазначається місяць та рік, за який подається звіт.
1.5. В адресній частині чітко і без скорочень вказуються найменування та тип закладу, його фактичне місцезнаходження та цифровим способом зазначається дата, на яку складений звіт (тобто перше число місяця, наступного за звітним).
1.6. Звіт підписується керівником закладу, головним бухгалтером, а також особою, яка безпосередньо склала звіт. Підпис керівника закладу має бути завірений печаткою.
1.7. В кінці звіту обов’язково мають бути зазначені прізвище, ім’я, по-батькові та контактний телефон особи, яка заповнила звіт.
1.8. Звіт надсилається до Українського центру СНІДу поштою в оригіналі за адресою: 03038 м. Київ, вул. Амосова, 5 та для оперативного опрацювання даних - факсом за номером (044) 287-89-45 та електронною поштою на e-mail: ukraids@ukrpost.ua.
2. Заповнення основної частини звіту
2.1. У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу.
2.2. У графі 2 вказується форма випуску лікарського засобу у відповідності до прибуткового документу, а саме видаткової накладної, згідно з якою отриманий препарат (далі – видаткової накладної).
2.3. У графі 3 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
2.4. У графах 4, 5 вказується номер та дата наказу МОЗ України або листа про розподіл, відповідно до яких отриманий лікарський засіб.
2.5. У графах 6, 7 вказується номер та дата видаткової накладної, відповідно до якої отриманий лікарський засіб.
2.6. У графі 8 вказується одиниця виміру лікарського засобу, тобто флакон, капсула, таблетка тощо.
2.7. У графі 9 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число місяця, наступного за звітним) в одиницях, зазначених у графі 8.
Контроль: значення має дорівнювати значенню графи 16 звіту за попередній звітній період (тобто за попередній місяць).
2.8. У графі 10 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була отримана за звітній період (тобто за звітній місяць) з іншого лікувального закладу або від ДП «Укрвакцина» в одиницях, вказаних у графі 8.
2.9. У графі 11 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була передана до іншого лікувального закладу або списана в одиницях, вказаних у графі 8. До цієї графи не вноситься інформація про кількість лікарського засобу, яка була витрачена на лікування пацієнтів.
2.10. У графі 12 цифровим способом вказується загальна кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за звітній місяць) на лікування пацієнтів в одиницях, вказаних у графі 8.
Контроль: Значення у графі 12 має дорівнювати сумі значень граф 13, 14 та 15.
2.11. У графі 13 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за звітній місяць) для забезпечення лікування ВІЛ-інфікованих, які отримують антиретровірусну терапію в одиницях, вказаних у графі 8.
2.12. У графі 14 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за завітній місяць) для забезпечення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини в одиницях, вказаних у графі 8.
2.13. У графі 15 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана для забезпечення постконтактної профілактики ВІЛ за звітній період (тобто за звітній місяць) в одиницях, вказаних у графі 8.
2.14. У графі 16 цифровим способом вказується кількісний залишок лікарського засобу, який є в наявності у лікувальній установі на кінець звітного періоду (тобто на останнє число звітного місяця) в одиницях, вказаних у графі 8.
2.15 У графі 17 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
2.16. У графі 18 цифровим способом вказується кінцева дата дії реєстраційного посвідчення, виданого на лікарський засіб.
|
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам |
С.О. Черенько |