Додаток 6  до п. 3, п.п. 3.6. Комплексного плану, затвердженого наказом МОЗ України від 04.06.2010 № 461

 

 

 

 

Інформація про проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій, вірусного гепатиту С

у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД  за ______ квартал 20__ року

_____________________________________________________________

(назва адміністративної території, установи, закладу )

 

Загальна кількість осіб, які отримали лікування опортуністичної інфекції або супутнього захворювання

 

                                                  (вказати кількість осіб)

Загальна кількість осіб, які отримали профілактику сульфаметоксазолом/ триметопримом

 

                                                 (вказати кількість осіб)

 

 

 

Таблиця 1

Назва лікарського засобу,

форма випуску

Назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання

Кількість випадків профілактики/ лікування за джерелами фінансування

Разом

Державний бюджет (централізована поставка)

Світовий банк

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всього

 

 

 

 

Даний звіт подається 1 раз в квартал, до 10 числа наступного за звітним місяця. До звіту слід включати інформацію по проведенню профілактики\лікування опортуністичних інфекцій або супутніх захворювань (далі ОІ) тільки за звітний квартал та здійснену лікарськими засобами, що поставлені централізовано за кошти державного бюджету, Глобального фонду чи Світового банку. У пункті 1 вказується загальна кількість осіб, які завершили отримувати лікування ОІ протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування. У пункті 2 вказується загальна кількість осіб, які завершили профілактику сульфаметоксазолом\триметопримом протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування. В таблиці 1 графі 1 вказується торгова назва препарату і форма випуску. У графі 2 вказується назва опортуністичної інфекції або супутнього захворювання для лікування якого призначався лікарський засіб. Відповідно до джерела фінансування у графах 3, 4 вказується кількість випадків завершення профілактики/лікування ОІ лікарським засобом. У графі 5 підсумовуються значення 3 та 4 граф.

 

 

 

Таблиця 2 Лікування вірусного гепатиту С  за ______ квартал 20__ року 

 

Кількість осіб, які отримують лікування на кінець звітного періоду

Завершено лікування, під спостереженням

Перервано лікування по причині :

Виражені побічні ефекти

Відсутність відповіді на терапію

Вибув

Смерть хворого

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

Даний звіт подається 1 раз в квартал, до 10 числа наступного за звітним місяця.  До звіту слід включати інформацію по проведенню лікування вірусного гепатиту С, графи 2-6 - кумулятивно з моменту отримання препаратів.

 

Керівник закладу ____________________________________________________________________________________________

                                                                                                                                                                                                                              (прізвище, ім’я, по батькові, телефон)

 

Виконавець ________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, телефон)

 

 

 

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

 

С.О. Черенько