до пункту 8.6.23 Порядку медико-санітарного забезпечення осіб,
які утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах
Державного департаменту України з питань виконання покарань
|
СПЕЦПОВІДОМЛЕННЯ ПРО СМЕРТЬ (надсилається протягом 15 діб після смерті хворого) |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(прізвище, ім'я, по батькові) |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(рік народження, стать) |
( стаття, початок та кінець строку відбування покарання) |
||||||||
|
4. |
|
|
|
4.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
( установа, де помер хворий ) |
|
дата, час прибуття до установи) |
|
|
|||||
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(установа, з якої прибув хворий) |
|
(дата виявлення хвороби, яка призвела до смерті) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(з приводу якого захворювання перебував на диспансерному обліку і з якого часу) |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата та час смерті) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(клінічний діагноз) |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(патолого-анатомічний діагноз) |
|||||||||
|
11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
( стислий опис розвитку хвороби) |
|||||||||
|
12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(обсяг медичної допомоги, що надавалась) |
|||||||||
|
13. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(стан здоров'я хворого розглядався спецмедкомісією, дата розгляду, висновок комісії) |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
|
|||||||||
|
|
(дата розгляду матеріалів в суді щодо звільнення за хворобою, рішення суду) |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
( причини смерті хворого) |
|||||||||
|
16. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
( примітки) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник управління (відділу) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
(підпис) |
|
|
|
|
(дата) |
||||||||||
|
Начальник медичного (відділу, відділення, групи) |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(підпис) |
|
|
|
|
(дата) |
||||||||||