Организационно-методические аспекты реабилитационной деятельности в КЛПУ «Областная психиатрическая больница г. Ждановка»
Психическое здоровье и психическое благополучие являются важнейшими составляющими высокого уровня качества жизни, которые позволяют человеку считать свою жизнь полноценной, быть активным и творческим членом общества. Высокий уровень психического здоровья населения является важнейшим фактором социального единства, продуктивной трудовой деятельности, общественного спокойствия и стабильности [1].
Реабилитация как новое направление медицины представляет собой одну из интегративных тенденций современной науки [4].
Необходимость медико-социальной реабилитации пациентов с психическими расстройствами закреплена законодательно и наряду с медикаментозными средствами является важнейшей составляющей качественной профессиональной психиатрической помощи, отвечающей европейским стандартам [1,2].
Медико-социальная реабилитация является долговременным процессом, включающим этапы медицинской, психологической и социальной реабилитации, охватывающим все подразделения психиатрической службы, как стационарной, так и амбулаторной [3,5].
Целью реабилитации является восстановление социального статуса, достижение больным материальной независимости и социальной адаптации.
Основа реабилитационной деятельности – психолого-социальное сопровождение пациента, включающее обучение пациента приемам совладания с симптомами болезни, коррекцию нарушенных базовых когнитивных функций, тренинг и восстановление социальных навыков [1].
Реабилитация преследует три цели:
Глобальной целью реабилитационной деятельности является улучшение социального функционирования пациента при сокращении объёмов профессионального психиатрического вмешательства [1,6].
Реабилитационная деятельность на госпитальном этапе осуществляется бригадой специалистов в составе врача-психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника и медицинской сестры. На эктрагоспитальном этапе многосторонний процесс медико-социальной реабилитации должны координировать региональные реабилитационные комиссии [7,8].
При организации реабилитационной работы в КЛПУ «Областная психиатрическая больница г. Ждановка» был использован опыт Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1, городской психиатрической больницы г. Калининграда (отделения специализированного типа для принудительного лечения психически больных). А также данные литературных источников, в особенности руководство для врачей-психиатров, психологов и социальных работников под редакцией проф. Абрамова В.А. «Медико-социальная реабилитация больных с психическими расстройствами».
В КЛПУ «Областная психиатрическая больница г. Ждановка» проведение реабилитационных мероприятий было начато с 1999 года. Однако широкое и целенаправленное использование реабилитационных программ начало осуществляться с 2001 – 2002 годов (на базе отделения с усиленным наблюдением, детско-подросткового отделения). В 2005 – 2006 годах биопсихосоциальная модель реабилитации в данных отделениях была окончательно внедрена.
С целью расширения объемов реабилитационной помощи с начала 2007 года в больнице открыт реабилитационный Центр, в состав которого входят художественная студия, компьютерный класс, швейная мастерская, библиотека, комната музыкотерапии, шахматно-шашечный клуб. Отделение для лечения лиц с невротическими, соматоформными и связанными со стрессом расстройствами, было перепрофилировано в отделение медико-социальной реабилитации на 45 коек. Кроме того, в больнице функционирует больничный православный храм.
Данная схема организации реабилитационной помощи по нашему мнению является наиболее удобной, так как позволяет проводить реабилитационную деятельность не только на госпитальном этапе, но и координировать, а также принимать непосредственное участие в проведении реабилитационных мероприятий на экстрагоспитальном этапе с амбулаторными пациентами.
Деятельность реабилитационного Центра направлена на повышение качества медико-социальной реабилитации пациентов и инвалидов с психическими и поведенческими расстройствами в наименее ограниченных условиях как етап их реинтеграции в сообщество; профилактику стигматизации пациентов с психическими расстройствами.
Комплексность медико-социальной помощи обеспечивается использованием в работе мультидисциплинарного (бригадного) подхода при совместном проведении мероприятий психиатрами, психотерапевтами, психологами, медицинскими реабилитационными сестрами, трудиструкторами, медицинскими сестрами социальной помощи.
Содержание работы каждого члена реабилитационной бригады определяется его функциональными обязанностями.
К реабилитационной деятельности привлекаются функциональные профессионалы (выполняющие функции дипломированных специалистов, но не имеющие документов о специальности). Кроме того, используется помощь волонтеров.
Ведется медицинская, а также учетно-отчетная документация, которая отвечает требованиям государственной и отраслевой статистики, а также целям и задачам медико-социальной реабилитации.
Методическое руководство и помощь сотрудникам относительно проведения реабилитационной работы, обучение персонала навыкам реабилитационной деятельности, разработку методических инструкций, реабилитационных модулей осуществляет реабилитационная комиссия больницы по согласованию с главным врачом.
В больнице разработан и утвержден объем реабилитационной помощи пациентам с психическими расстройствами.
В структуре реабилитационного процесса можно выделить несколько фаз [1].
Подготовительная фаза, направленная на установление контакта с пациентом, получение добровольного осознанного согласие на участие в реабилитационной программе. С этой целью используются методы ориентирования, демонстрирования понимания
Фаза реабилитационно-диагностических процедур, направленных на оценку функциональных возможностей пациента (определение реабилитационного потенциала), степени нарушения ролевого функционирования и реальных ресурсов поддержки пациента. Для этого используются стандартизованные методы оценки и также психиатрическое реабилитационное диагностическое интервью. Данный раздел работы проводится врачом психиатром и психологом. Результаты протоколируются в специально разработанной карте оценки социального функционирования пациентов с психическими расстройствами.
Целью проведения данной оценки является выявление наличия дисфункции и степени её выраженности в различных сферах жизнедеятельности пациента. Оценка уровня функционирования (степени дисфункции) проводится на основании определения среднего балла социальной дисфункции.
Степень дисфункции оценивается на 5 уровнях. Каждому уровню отвечает балловая оценка и процентная степень утраты функции. Всего 5 уровней приняты за 96 баллов, что соответствует 100%.
Первый уровень дисфункции – нет дисфункции (0 баллов) – возможные конфликтные ситуации в административно - правовой и семейно-бытовой сферах жизнедеятельности, однако, они не влияют на способ жизни. Семейно-бытовые отношения характеризуются как удовлетворительные или хорошие. В семейных конфликтах нет отражения болезни, а чаще проявляются характерологические особенности пациента, их решение проходит без посторонней помощи, поддерживается уровень трудоспособности и социальные связи.
Второй уровень – (1 – 24 балла) – у больных возникают поведенческие нарушения, ухудшаются взаимоотношения в обществе, хотя социальное положение сохраняется. Могут возникать конфликты, которые часто провоцируются самим больным, их решение проходит без посторонней помощи. Нарушения чаще нестойкие. Трудоспособность в целом сохранена. Конфликты не влияют на результат работы, тем не менее ухудшают отношения в трудовом коллективе и могут быть причиной смены места работы.
Третий уровень – (25 – 48 баллов) – очевидное снижение во всех 3-х сферах функционирования. Нарушения носят систематический характер, поведение становится неадекватным. Семейно-бытовые конфликты обостряются, для их решения привлекаются посторонние, в том числе правоохранительные органы. Частично утрачиваются существующие социальные связи. В сфере трудоспособности отмечается периодическая занятость и снижение квалификации.
Четвертый уровень – (49 – 72 балла) – значительное снижение во всех 3-х сферах функционирования. Пациенты не могут обходиться без периодической посторонней помощи, социальный статус сохраняется частично. Данный уровень является «критичным» - нарушения являются препятствием для полноценного существования больного в обществе. Отмечаются частые госпитализации, разрыв микросоциальных связей, развитие госпитализма. В сфере трудоспособности – больной чаще выполняет физическую неквалифицированную работу, с частой сменой места работы и периодами безработицы.
Пятый уровень – (73 – 96 баллов) – максимальное снижение во всех 3-х сферах функционирования. Ведущими являются нарушения в семейно-бытовой сфере и сфере трудоспособности. В эту категорию входят пациенты, утратившие социальные связи, имеющие выраженные нарушения трудоспособности. У больных нет постоянного жилья, средств к существованию, не могут самостоятельно себя обслуживать, контролировать свое поведение, передвижение, полноценно общаться.
Функциональный уровень той или иной сферы жизнедеятельности пациента оценивается балловой системой (0 – 4 балла):
Нет дисфункции – 0 баллов (0%).
Минимальная дисфункция – 1 балл – легкое нарушение (до 25%)
Очевидная дисфункция – 2 балла – умеренные нарушения (от 26 до 50%)
Серьезная дисфункция – 3 балла – значительные нарушения (от 51 до 75%)
Максимальная дисфункция – 4 балла – резко выраженное либо полное нарушение параметров (более 76%).
На основании полученных результатов определяется конечная цель реабилитации (третья фаза) – необходимость достижения удовлетворения наиболее значимых потребностей и более оптимального функционирования пациента.
Фаза планирования реабилитационного вмешательства заключается в составлении индивидуальной реабилитационной программы (перечня навыков, требующих коррекции и развития, выбора конкретных методов, плана действий членов реабилитационной бригады), на основании которой и осуществляется реабилитационное вмешательство (фаза непосредственного реабилитационного вмешательства).
При завершении лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях стационара эффективность проводимой работы оценивается результатами психиатрического реабилитационного интервью и данными стандартизованных методов оценки путем повторного заполнения карты оценки социального функционирования пациентов.
При снижении уровня дисфункции на 1 балл фиксируется умеренное улучшение, на 2 балла и больше - значительное улучшение. Выздоровление – полное восстановление функции.
В ходе проведения реабилитационных мероприятий используются как групповые, так и индивидуальные формы работы с пациентами.
При осуществлении реабилитационных мероприятий используются следующие формы работы:
В ходе проведения реабилитационных мероприятий используется дифференцированная система лечебных режимов в зависимости от изменяющегося состояния пациентов – круглосуточного пребывания, частичной госпитализации (неполная неделя, неполные сутки).
ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР:
1. Необходимость предоставление пациентам комплексной медико-социальной помощи в результате потери работоспособности, социальных связей, навыков социального функционирования при наличии позитивной установки и согласия на получение данной помощи в реабилитационном отделении.
2. Необходимость объективизации уровня снижения жизнедеятельности, адаптивных ресурсов и реабилитационного потенциала больных и инвалидов, а также проведение функциональной диагностики, оценки реабилитационных возможностей окружения, установления и коррекций психологических и социально-моральных последствий психического расстройства.
3. Комплексное диагностическое обследование с целью создания и последующей коррекции индивидуальной реабилитационной программы и рекомендаций относительно их реализации по месту проживания.
Не подлежат направлению:
1. Пациенты, которые по психическому состоянию представляют опасность для себя и окружающих, или не могут удовлетворять свои основные жизненные потребности.
2. Пациенты с психопатоподобными состояниями и расстройствами влечений.
3. Пациенты с подозрениями на инфекционные заболевания.
4. Отсутствие согласия пациента с направлением в Центр.
5. Отсутствие согласия пациента с реабилитационной программой или не соблюдение программы.
О.К. Малтапар
заместитель главного врача по лечебной работе
КЛПУ «Областная психиатрическая больница г. Ждановка»