Опыт внедрения биопсихосоциальной модели реабилитации
в отделении с усиленным наблюдением
Психосоциальная реабилитация – стабилизация болезни, восстановление, формирование недостаточных или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы у психически больных, что обеспечивает их интеграцию в обществе [1-4].
Психически больные требуют разнообразных вмешательств для решения проблем в различных сферах во время их болезни. И вмешательства должны быть объединены так, чтобы пациенты могли пройти путь от обострений к стабилизации состояния, стабильности функционирования и стадии восстановления [7-8].
Принудительное лечение в первую очередь направлено на снижение общественной опасности и риска совершения пациентами повторных противоправных деяний. Именно в процессе стационарного принудительного лечения с использованием ступенчатой (поэтапной) системы медицинских мер принудительного характера возможно постоянное, непрерывное осуществление разнообразных форм и методов психосоциального лечения [5,6].
В структуре биопсихосоциальной модели медицинская и социальная реабилитации сосуществуют в диалектическом единстве и представлены следующими этапами:
- Медико-психиатрический (биологический).
- Психотерапевтический (психологический).
- Социальный.
Биологический этап направлен на соблюдение пациентами назначенного медикаментозного лечения, а также увеличение сопротивляемости психогенным воздействиям в результате овладения навыками. При проведении работы на данном этапе необходимо правильное структурирование с учетом возрастающего эффекта, так, чтобы сверхстимуляция не привела к усилению симптомов. Эффект фармакологического лечения состоит в редуцирование или снижение уровня клинических симптомов, что позволит выявить существующие у пациента ранее функциональные способности, а также приобретенные до развития болезни психосоциальные навыки. Медикаментозное лечение никогда не сможет сформировать у пациента новые функциональные навыки, оно может удалить факторы, препятствующие его обучению навыкам через психотерапевтические или образовательные процедуры [9-11].
Психосоциальное лечение наиболее полезно для симптоматически устойчивых пациентов, пациентов с редуцированной симптоматикой, т.е. когда они способны усвоить восстановление, принимают помощь, испытывают потребность в преодолении проблемы. Оно должно быть практично по содержанию и предоставлять конкретное решение каждодневных проблем пациента, определение и достижение личных задач [12,13].
В отделении с усиленным наблюдением КЛПУ «Областная психиатрическая больница г. Ждановка» широкое применение биопсихосоциальной модели реабилитации осуществляется с 2005 года, концепция которой включает ясные цели лечения, тесную связь между системой здравоохранения и системой правосудия, адекватную организационную структуру.
Внедрение данного подхода в лечебно-реабилитационную работу отделения направлено на стабилизацию течения болезни, обеспечение внутреннего и внешнего контроля агрессии, достижение способности пациентов понимать и принимать свои клинические потребности и юридические (законные) требования системы и демонстрировать согласие с этими требованиями, повышение уровня независимого функционирования, улучшение социального функционирования, снижение общественной опасности пациентов и степени вероятности повторных деликтов.
С этой целью в отделении выделена группа медицинских работников. Должность палатной медсестры заменена ставкой трудинструктора, введена должность психолога. Кроме того, должности палатных медсестер переданы в эту группу как должности медицинских сестер по реабилитации. В состав реабилитационной команды входит врач-психиатр, психолог, социальный работник, коррекционный педагог, руководитель арт-терапевтической группы.
После комплексного осмотра пациентов, определения степени его социального функционирования, уровня поддержки окружением, реабилитационного потенциала разрабатывается индивидуальный реабилитационный план, согласно которого и осуществляется реабилитационное вмешательство в дальнейшем. Каждый специалист команды проводит набор группы из 5 – 8 человек для осуществления мероприятий по своему направлению. В настоящее время набраны 4 группы по 5 человек каждая. При формировании групп учитывается не только психопатологические проявления заболевания у пациентов, но и данные о психологических качествах личности.
Низкий уровень социально-трудовой адаптации, а зачастую полная дезадаптация характеризует не столько отрицательное отношение пациента к занятости, сколько наличие продуктивной психопатологической симптоматики, эмоционально переживаемой пациентом и определяющей его отношение к окружающей действительности.
Предусмотрены как групповые, так и индивидуальные формы работы с пациентами.
Программа психосоциальной реабилитации носит ступенчатый характер.
- первый этап – подготовительный, включающий разъяснение пациенту особенностей режима отделения, правила поведения, ориентации и выполнения гигиенических навыков, формы общения с персоналом, друг с другом, вовлечение в трудовые процессы, ознакомление пациента с определением суда, выяснение отношения пациента к окружающему;
- второй этап – всестороннее клиническое и клинико-психологическое исследование пациента с целью выбора адекватных видов лечения, а также определение возможностей проведения индивидуальной или групповой рациональной психотерапии, установление ресурсов поддержки;
- третий этап – работа пациентов в трудовых мастерских, бригадах, с различной специализацией занятости;
- четвертый этап – социальный (восстановление прописки пациента, улучшение взаимоотношения с близкими, решение вопросов трудоспособности);
- пятый этап – на основании выявленных факторов риска в генезе общественно опасных деяний пациентов, а также с учетом анализа эффективности поэтапного ведения принудительного лечения, разработка путей профилактики общественно опасных деяний в виде рекомендаций по наблюдению и ведению каждого случая индивидуально в психиатрических учреждениях с обычным наблюдением и во внестационарных условиях.
Пациенты отделения осведомлены под личную подпись о своем диагнозе, лечении, возможном побочном действии лекарственных препаратов. Имеют доступ к медицинской документации. Реализуют свои права на свободу переписки и обращения за юридической помощью. Получают пенсию через почтовое отделение г. Ждановка, при помощи медсестры социальной помощи осуществляет отоварку. В результате данной процедуры пациенты хорошо осведомлены о действующих ценах на продукты питания и личного пользования, хорошо ориентируются в качестве и объеме необходимых товаров.
В отделении проводится психосоциальная терапия – тренинговые занятия, как один из высоко структурированных интерактивных образовательных подходов к психосоциальной терапии, направленный на повышение устойчивости уязвимых в психобиологическом отношении хронически психически больных к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам и т.п.). Данный вид работы способствует формированию инструментальных навыков (взаимодействие с различными государственными и частными учреждениями, распределение бюджета, ведение домашнего хозяйства, совершение покупок, проведение свободного времени и пр.) и навыков межличностных отношений (навыков беседы, дружеских и семейных отношений).
В настоящее время разработаны и применяются следующие тренинги:
1. Тренинг навыков социального взаимодействия.
2. Тренинг навыков решения административно-правовых проблем.
3. Тренинг навыков поведения в конфликтных ситуациях.
4. Обучение навыкам самообслуживания в быту.
5. Тренинг навыков трудоустройства.
6. Аутогенная тренировка.
7. Тренинговые занятия по профилактике наркомании и алкоголизма.
8. НЛП.
9. Арт-терапия конфликтных ситуаций.
10. Тренинг коммуникативных навыков.
11. Художественная арт-терапия.
Проводятся психообразовательные программы – о последствиях употребления алкоголя и наркотиков, приеме поддерживающего лечения, влиянии микроклимата семьи на течение болезни и прочие.
При внедрении данной модели реабилитации в отделении для принудительного лечения с усиленным наблюдением мы столкнулись с необходимостью учитывать специфику отделения.
Контингент отделения разнообразен по полу (11 женщин и 92 мужчин), возрасту (от 18 до 72 лет), нозологии, тяжести совершенных ООД, степени тяжести психического состояния, а также по объемам психиатрической помощи до поступления в наше отделение. Пациенты, поступившие из Украинской психиатрической больницы со строгим наблюдением г. Днепропетровска, находятся там от 1 года до десяти лет и более. За это время у пациентов, в основном, купируются психопатологические расстройства, они проходят этапы реабилитационной помощи, в то время как пациенты, поступающие из СИЗО получают необходимую медицинскую помощь в должном объеме в основном во время прохождения стационарной судебно-психиатрической экспертизы, где они находятся около месяца, затем возвращаются в СИЗО, где проводят не один месяц до вынесения решения суда о применении принудительных мер медицинского характера и его выполнения.
Пациенты с выраженными психическими расстройствами, совершившие преступные деяния, представляют определенные трудности в достижении успеха в их лечении. Проблемы заключаются не только в обеспечении безопасности, но и в работе с пациентами, резистентными к лечению. Поэтому важно, чтобы у психически больных правонарушителей в результате лечения появилось некоторое понимание того, каково влияние их психического заболевания на опасное поведение в прошлом и потенциальном будущем, и того, что больные должны избегать ситуаций и поступков, которые могут увеличить риск криминальной активности или ухудшения их клинического состояния.
Лечение данного контингента пациентов должно сосредоточиться на стабилизации болезни, повышении уровня независимого функционирования, обеспечении внутреннего и внешнего контроля.
У пациентов должна сформироваться цель не соприкасаться с системой правосудия в дальнейшей жизни.
В ходе психосоциального лечения в отделении с усиленным наблюдением возникает необходимость использовать принуждение различной степени, во всяком случае, к тем пациентам, которые не способны к принятию собственных решений в отношении обострения их состояния и необходимости получения медицинской помощи.
Кроме того, больные зачастую имеют тенденцию проверять способность врача прогнозировать их агрессивные реакции и оперативно с ними справляться. Врач должен быть постоянно «аварийным и устойчивым», чтобы восприниматься как заботливый и способный защитить пациента от его собственного разрушительного поведения специалист.
Наряду с антипсихотической терапией, включающей нетипичные нейролептики, необходимы познавательные и психообразовательные методы, направленные на обучение управлением гнева.
Коррекция личностных установок - попытка найти и отрегулировать внутренний конфликт, изменить психологическую позицию пациента, т.е. откорректировать внешне обвиняющую позицию, исключить стихийность во взаимоотношениях, снизить крайне выраженную аффективность, импульсивность реагирования, выработать способность анализа конфликта, изменить антисоциальные установки.
В отделении в рамках реабилитационных мероприятий применяются элементы ландшафтотерапии. С этой целью оформлен прогулочный двор композициями из природных материалов и декоративных растений.
Кроме того, в качестве особого фактора лечебного воздействия на пациентов, страдающих расстройствами личности, используются элементы арттерапии, библиотерапии.
Руководитель арт-терапевтической группы занятости осуществляет оценку и коррекцию эмоционального состояния пациентов, совместно с лечащим врачом и психологом. Проводит организацию и стимуляцию творческой деятельности, знакомит пациентов с мировыми художественными ценностями, осуществляет художественный дизайн и организацию помещения отделения и прилегающей территории, творческие выставки поделок больных (в фойе, Красном уголке).
В отделении организована передвижная библиотека, пациенты также могут заказать через саннаблюдателей нужную книгу в больничной библиотеке.
Элементы арттерапии в работе с психическими больными – это средство психической гармонизации и развития личности пациента и путь к разрешению социальных конфликтов, дает возможность пациентам испытать ощущение мира, гармонии, тишины, эстетической радости.
Больные принимают участие в концертах для медперсонала отделения, посвященных профессиональным и календарным праздникам. Высокоэффективна самоактуализация психических состояний через поэзию. Особенно близко больным отделение творчество Пушкина, Есенина. Пациенты с удовольствием принимают участие в литературных мероприятиях, на которых наряду с произведениями классиков читают и свои стихи. В марте (21 марта – Всемирный День поэзии) проводим час поэзии, где больные с удовольствием читают свои стихи.
Хорошо зарекомендовали себя музыкальные вечера, посвященные творчеству В.Высоцкого, А.Макаревича, Б.Окуджавы, с использованием грамзаписей, звучат песни в исполнении больных отделения.
Свободное время больных заполняется организованным досугом в Красном уголке: больные имеют возможность пользоваться настольными играми, смотреть телепередачи. Разрешено ношение личной одежды.
Применяются элементы трудотерапии. В отделении имеется комната трудотерапии, где силами больных осуществляется ремонт белья, обуви, твердого и мягкого инвентаря. Кроме того, больные вовлекаются в ремонтно-строительные работы в пределах отделения. Штатным расписанием утверждена должность трудинструктора, который непосредственно вовлекает больных в трудовые процессы. Вовлечение больных в трудовые мероприятия осуществляется только при наличии добровольного согласия (что оформляется в письменной форме). В результате пациенты обучаются навыкам и приемам самообслуживания, выполнению санитарно-гигиенических требований, элементарной трудовой деятельности, не нуждаются в дополнительной словесной стимуляции дежурного медперсонала и охотно выполняют санитарно-гигиенические нормы, активно участвуют в реабилитационных мероприятиях, достигается улучшение уровня социального функционирования.
С октября 2005 года по апрель 2007 года реабилитационные программы завершили в полном объеме 94 пациента, которые были переведены из отделения с усиленным наблюдением в психиатрические стационары с обычным наблюдением и на принудительное амбулаторное лечение.
Индивидуальные формы работы применялись у 52 пациентов, что составляет 55 %, групповые – 42 пациентов, что составляет 45 % от количества выписанных пациентов.
Все пациенты выписаны с выраженной позитивной динамикой и в устойчивом психическом состоянии, что выражалось в наличии реально выполнимых планов на дальнейшую жизнь, отсутствии агрессивных и аутоагрессивных тенденций; у пациентов удалось сформировать позитивные социальные установки на будущее – к трудоустройству, ведению здорового образа жизни, оказание помощи семье, у некоторых – продолжать образование.
В настоящее время в отделении проходят групповые реабилитационные мероприятия 20 пациентов – 4 группы по 5 человек, из них с «тяжелыми» статьями – 12, т.е. 60 % группы.
Контроль за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий осуществляется с применением стандартизованных методик перед каждым освидетельствованием очередной врачебно-психиатрической комиссией.
Результаты проведенных исследований и их внедрение позволили констатировать повышение качества проведения принудительного лечения. Достигнуты более стабильные терапевтические ремиссии, уменьшился процент возврата больных на 30 %, снизился процент повторных общественно опасных деяний на 10 %). У больных выработаны положительные установки на будущее. Стабилизированы факторы для создания благоприятной микросоциальной среды.
Организационная структура биопсихосоциальной модели реабилитации достаточно гибкая, в реабилитационном процессе возможны и даже желательны дифференцированные методы и подходы к общению с пациентами в рамках медико-биологической, психологической и социальной реабилитации, своевременное реагирование на изменение психического состояния пациента, социального статуса, а также использование новейших исследований и достижений в психиатрии.
Лунин А.Н. зав. отделением для принудительного лечения с усиленным наблюдением,
Никифоров Ю.В. главный врач,
Малтапар О.К. зам. главного врача по лечебной работе