Додаток 4
 до "Інструкції по організації та
 проведенню протихолерних заходів,
 клініці та лабораторній діагностиці
 холери"
 
 
 
 
Направлення
з об'єктів довкілля для дослідження на холеру
 
 
 
 Вид матеріалу____________________________________________________________________________________
 
 Місце і об'єкт відбору проби________________________________________________________________________
 
 Дата і час відбору проби___________________________________________________________________________
 
 Температура води_________________________________________________________________________________
 
 рН______________________________________________________________________________________________
 
 Установа, що направила пробу_______________________________________________________________________
 
 Підпис та посада особи, яка відбирала пробу___________________________________________________________
 
 
 

лінія відриву
 
 
 
 
Результат дослідження
проб з об'єктів довкілля для дослідження на холеру
 
 
 
 Вид матеріалу___________________________________________________________________________________
 
 Дата і час відбору проби___________________________________________________________________________
 
 Результати дослідження___________________________________________________________________________
 
 Дата____________________________________________________________________________________________
 
 
 Куди направлено__________________________________________________________________________________
 
 Підпис лікаря_____________________________________________________________________________________
 
 Дата видачі результату______________________________________________________________________________