до пункту 1.4.1 Порядку медико-санітарного забезпечення осіб, які
утримуються в слідчих ізоляторах та виправно-трудових установах
Державного департаменту України з питань виконання покарань
|
К О Д И
|
||||||
|
форми документа за ДКУД |
організації-складача –ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
Території за КОАТУУ |
міністерства, іншого центрального органу державної виконавчої влади за СПОДУ |
Вищестоящої Організації- Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
|
КС |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Галузева статистична звітність
|
Кому надсилається __________________
____________________________________
Назва закладу, що направляє повідомлення _______________ Адреса закладу ______________
|
Поштова – місячна
Подають: медичні частини, лікувально-профілактичні заклади установ Департаменту – до медичного відділу (відділення) управління Департаменту, територіальних СЕС – до 2 числа після звітного періоду; медичні відділи (відділення) управлінь Департаменту – до медичного управління Департа-менту – до 5 числа після звітного періоду |
З В І Т
про захворювання на грип та інші респіраторні захворювання
за _____________ місяць ______ р.*
|
Назва захворювання |
№ рядка |
Шифр за МКХ Х |
Зареєстровано випадків захворювань, усього |
|
Гострі інфекції верхніх дихальних шляхів множинної та неуточненої локалізації
|
1 |
J 06 |
|
|
Грип |
2 |
J 11
|
|
_____ ____________ Керівник _______________________ __________
(дата, місяць, рік) (посада, прізвище) М.П. (підпис)
Виконавець ______________________________ _______________
(прізвище, № телефону ) (підпис)
* Якщо звіт не може бути поданий в зазначений строк, то дані передаються телефоном, з наступною передачею поштою.